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Nutrição, Saúde

Vitamina K: por que aplicar em recém-nascidos?

DHRN

A deficiência da vitamina K no recém-nascido (RN) pode provocar a doença hemorrágica do recém-nascido (DHRN), tanto na sua forma clássica, que aparece na primeira semana de vida, quanto na forma tardia, que ocorre entre o final da primeira semana e os seis meses de vida.

É importante que o bebê receba suplementação de vitamina K, um nutriente vital e sua falta pode fazer com que a coagulação não ocorra corretamente.

O recém-nascido

A vitamina K é obtida por meio da alimentação e também pode ser produzida pelas bactérias presentes no intestino. Contudo, os bebês nascem com uma quantidade baixa de vitamina K em seu organismo.

O intestino do recém-nascido possui poucas bactérias e por isso elas não produzem quantidades suficientes de vitamina K. Sem quantidades suficientes de vitamina K, a coagulação pode não ocorrer adequadamente e o bebê pode ter hemorragias em qualquer parte do corpo.

A melhor maneira de oferecer a vitamina K ao bebê é por meio de uma injeção intramuscular. Esta injeção deve ser aplicada logo após o parto.

Vitaminas

As vitaminas são substâncias orgânicas presentes em pequena quantidade nos alimentos, tendo por finalidade a participação em variadas reações metabólicas controladas por enzimas e coenzimas.

São indispensáveis ao funcionamento do organismo na forma de cofatores.

Em algumas enzimas o cofator é um participante direto do processo catalítico, em outras serve como um transportador transitório de algum grupo funcional específico derivado do substrato. Esses cofatores enzimáticos são essenciais para a ação de muitas enzimas, desempenhando um papel vital no metabolismo celular.

O organismo humano promove a síntese de algumas vitaminas, necessitando, no entanto, do suprimento. As vitaminas ocorrem na natureza como tal ou sob a forma de precursores, que são ingeridos através dos alimentos.

As microquantidades necessárias variam em função da idade, sexo, estado fisiológico e atividade física do indivíduo. A necessidade é aumentada nos processos de crescimento, gestação, lactação, condições de esforços intensos e na ocorrência de determinadas doenças.

Classificação

Podem ser classificadas em hidrossolúveis e lipossolúveis, segundo as características físico-químicas e propriedades fisiológicas.

Dentre as vitaminas lipossolúveis encontra-se a vitamina K, que foi descoberta em 1929 por Henrik Dam. Este observou casos de hemorragia como sinal característico de uma dieta livre de gorduras.

Posteriormente, em 1935, foi relatado por Dam que o sintoma era aliviado pela ingestão de uma substância solúvel em gordura, a qual denominou vitamina K ou vitamina da coagulação. A designação vitamina K deriva da primeira letra da palavra dinamarquesa koagulation.

Em 1939, Dam e Doisy isolaram-na da alfafa, determinando sua estrutura: 2 metil-3phytyl-1,4naftoquinona. A vitamina K encontra-se em alimentos animais e vegetais, com a maior concentração em folhas verde escuras.

As formas da vitamina K são:

– Filoquinona (vitamina K1 ) que é a forma predominante, presente nos vegetais, sendo os óleos vegetais e as hortaliças suas fontes mais significativas.

– Dihidrofiloquinona (dK), formada durante a hidrogenação comercial de óleos vegetais.

– Menaquinona (vitamina K2 ), sintetizada por bactérias, podendo variar de MK4 a MK13 (série de vitaminas designadas MK-n, sendo n o número de resíduos isoprenóides). Presente em produtos animais e alimentos fermentados.

– Menadiona (vitamina K3 ) que é um composto sintético a ser convertido em K2 no intestino(4, 6, 18, 19). Esse trabalho teve como objetivo revisar a literatura sobre a vitamina K, metabolismo, biodisponibilidade, recomendações, teores presentes nos alimentos e a interferência em tratamento com o anticoagulante oral varfarina sódica.

Metabolismo

A vitamina K é absorvida no intestino delgado e transportada pelas vias linfáticas. Necessita de um fluxo normal de bile e suco pancreático, além de um teor adequado de gordura na dieta.

Alguns fatores podem interferir na absorção como a fisiologia do indivíduo, doenças específicas, má absorção gastrintestinal, secreção biliar, estado nutricional, ingestão insuficiente das fontes dessa vitamina, uso de anticoagulantes cumarínicos, nutrição parenteral total (NPT) e ingestão de megadoses de vitaminas A e E (antagonistas da vitamina K).

As maiores lipoproteínas carreadoras da vitamina K são os triglicérides, explicando a relação entre filoquinona e triglicérides plasmáticos.

Independentemente da dose consumida, 20% é excretada pela urina em três dias, enquanto que entre 40 e 50% pelas fezes. Esse catabolismo mostra a rápida depleção das reservas hepáticas em pessoas com dieta pobre em vitamina K.

A menor concentração plasmática encontra-se na terceira década de vida para ambos os sexos, sendo aumentada após esse período.

Os indivíduos acima de 60 anos (principalmente as mulheres) apresentam concentrações maiores que os abaixo de 40 anos. Isso pode se dever ao fato de que as pessoas da terceira idade consomem mais filoquinona que os de 20 a 50 anos.

Foi relatado que os ossos podem agir como repositores de filoquinona e menaquinona em pessoas idosas. A deficiência da vitamina K é detectada através de sintomas como hemorragias, equimoses, melena, hematúria, hematêmese e osteoporose.

Funções da vitamina K

A vitamina K atua como cofator para a carboxilação de resíduos específicos de ácido glutâmico para formar o ácido gama carboxiglutâmico (Gla), aminoácido presente nos fatores de coagulação (fatores II, VII, IX e X) e que se apresenta ligado ao cálcio, podendo, ainda, regular a disposição do elemento cálcio na matriz óssea como parte da osteocalcina.

A osteocalcina (proteína do osso) é uma das mais frequentes proteínas não-colagenosas na matriz extracelular do osso. Sua dosagem no sangue constitui importante marcador biológico da atividade osteoblástica.

Há evidências de que a vitamina K seja importante no desenvolvimento precoce do esqueleto e na manutenção do osso maduro sadio.

Quanto à coagulação sanguínea, ocorre a transformação do fibrinogênio em fibrina insolúvel com a interferência de uma enzima proteolítica (trombina), que se origina da protrombina (fator II), através de fatores dependentes da vitamina K: a pró-convertina (fator VII), o fator anti-hemofílico B (fator IX) e o fator Stuart (fator X).

A vitamina K influi, ainda, na síntese de proteínas presentes no plasma, rins e talvez outros tecidos.

A carboxilação da vitamina K está envolvida, portanto, na homeostase, metabolismo ósseo e crescimento celular.

Estudos prévios mostraram efeitos inibitórios do crescimento de várias células neoplásicas (mieloma – human myeloma cell lines e non-myelomatous cell lines), provocados pela vitamina K2 e redução do risco de eventos mutagênicos na fase de proliferação celular rápida em fetos e recém-nascidos pré-termos.

Alguns estudos apontam a hipovitaminose K como responsável pela hemorragia retroplacentária de abortamentos habituais.

Níveis séricos da vitamina K

Nas pessoas saudáveis em jejum, a concentração de vitamina K plasmática (filoquinona) é menor que 1 ng/ml (1 ng/ml = 2,2 nmol/l), não existindo proteína carregadora específica.

Medidas como a dosagem da vitamina K plasmática podem ser utilizadas, porém, os métodos disponíveis não são práticos para uma avaliação rotineira.

A concentração da filoquinona plasmática não se correlaciona adequadamente com o estado nutricional da vitamina K, pois é dependente da ingestão recente da vitamina em 24 horas.

A excreção urinária de Gla, proteína induzida pela deficiência ou antagonismo de vitamina K, e a osteocalcina pouco carboxilada – under carboxylated osteocalcin (ucOc) – são os indicadores do estado nutricional. A ucOc é o marcador, mais sensível, no antagonismo à vitamina K resultante da inibição da enzima epóxi-redutase (pelo tratamento com a varfarina), que produz efeito diverso na produção de proteínas por diferentes tecidos, juntamente com o déficit na ingestão de vitamina K, em que a osteocalcina circulante parece ser a primeira proteína Gla a aparecer no plasma, na forma descarboxilada.

Biodisponibilidade da vitamina K

A biodisponibilidade é definida como a proporção da vitamina ingerida que sofre a absorção intestinal e consequente aproveitamento pelo corpo.

A absorção da filoquinona presente nos vegetais é um processo lento, sendo influenciado por fatores digestivos. Já a presença de gorduras na dieta possibilita um aumento na absorção (podendo conter de 30-60 µg de dK em 100 g do alimento), possivelmente pelo estímulo da secreção biliar e formação de micelas.

O fato de a filoquinona estar associada a tecidos que realizam a fotossíntese faz com que os vegetais contenham os maiores teores dessa substância. Trinta por cento do total do teor da vitamina K nos alimentos se apresentam sob a forma de dK, mas é menos ativa biologicamente que a filoquinona.

A casca das frutas e dos vegetais parece conter maiores concentrações da vitamina que a polpa. As preparações vegetais secas e congeladas não diferem do conteúdo da vitamina em comparação aos vegetais frescos.

A vitamina K presente nos óleos vegetais é estável ao calor, mas é destruída pela luz, tanto natural quanto fluorescente. A exemplo disso, foi verificado que o óleo de canola perde 87% da vitamina K após ser exposto por dois dias à luz solar.

A quantidade de vitamina K1 presente nos alimentos é influenciada por fatores como a fertilização e condições do solo, clima, área geográfica, estado de maturação e variação sazonal, sendo verificado que os meses de verão aumentam mais a quantidade da filoquinona que os meses de inverno. Alguns estudos, entretanto, contestam essa versão.

Fontes alimentares

Um dos métodos utilizados para a determinação da vitamina K nos alimentos é a cromatografia líquida de alta eficiência. Pode ser executado à temperatura ambiente e sem derivação das substâncias, utilizando a detecção por propriedades de fluorescência dos compostos que realizam a função das vitaminas.

A vitamina K, nos alimentos, pode variar de 1µg por 100 ml de leite a 400 µg por 100 g em hortaliças.

As sopas e carnes são fontes pobres de filoquinona. Mas, dependendo dos ingredientes da preparação, as sopas, os queijos, carnes processadas e pratos mistos podem ter seus teores elevados.

Os leites não são considerados fonte, assim como os queijos que contêm de 5-20 µg/100 g de menaquinona MK8 e 9.

Os peixes, cereais e grãos contêm pequenas quantidades, porém têm seu teor elevado em preparações com adição de óleos.

A farinha de aveia crua tem concentração mais alta de K1 que a cozida, devido ao efeito de diluição criado na adição de água durante a preparação. Os pães e o arroz são fontes pobres.

Os tubérculos e bulbos como a batata, rabanete e cebola contêm traço de filoquinona, sendo que entre as raízes, somente a cenoura contém teor maior ou igual a 8,3 µg/100 g. As frutas cítricas contêm baixos teores, tendo como exceção o kiwi, abacate, ameixa seca, figo, amora silvestre, blueberries e as uvas, que contêm de 15,6 a 59,5 µgK1 /100 g. Os sucos de frutas são as menores fontes de vitamina K.

Os lanches e sobremesas contêm valores intermediários de filoquinona, variando de 2,9-20 µg e 0-14 µg/100 g de alimento, respectivamente.

Alimentos cozidos e processados contêm de moderada a alta quantidade, levando-se em consideração que, geralmente, o consumo diário desses alimentos pode ultrapassar 100 g, tornando-os fontes significativas.

Os produtos derivados do tomate que contêm salsa, óleo ou ingredientes como ervas em sua composição, possuem teores maiores da vitamina que os demais. Certas oleaginosas como nozes e caju têm teores significantes de vitamina K.

As folhas de chá e os grãos do café também possuem quantidades significativas de filoquinona. Foi constatado que há diferentes concentrações de vitamina K1 entre duas marcas de chá preto e de chá de ervas verdes, indicando que fatores como estocagem, processamento, colheita e origem geográfica podem interferir no conteúdo de vitamina K1 nos chás.

Em relação ao café, o conteúdo pode variar de 0,5-25 µg/100 g. A vitamina K1 presente nos grãos de café depois do preparo foi significativamente menor que a concentração anterior ao preparo. Mesmo que as folhas de chá e os grãos de café contenham alta concentração de vitamina K, a bebida pronta para consumo não é considerada como fonte dessa vitamina.

O café instantâneo não é fonte nem antes, nem após o preparo. Quanto aos alimentos ricos em vitamina K, o grupo dos vegetais folhosos verde escuros contém a maior concentração, como, por exemplo, espinafre, brócolis e alguns tipos de alface, variando de 0,03-440 µgK1 /100 g de alimento.

A preparação de creme de espinafre foi considerada uma das maiores fontes, contendo 292 µgK1 /100 g de alimento. As segundas maiores fontes de filoquinona são os óleos e gorduras (0,3-193 µgK1 /100 g de alimento). Por isso, ao serem acrescentados aos alimentos ou preparações, ocorre aumento da vitamina K.

A manteiga pode conter até 10 µg em 100 g, enquanto que os óleos vegetais de canola e soja de 127-193 µg por 100 g. Os óleos de soja, canola, algodão e oliva têm maiores teores de vitamina K1 que os de amendoim e de milho.

As gorduras derivadas de óleos vegetais como a margarina, maionese e temperos para salada contêm mais filoquinona comparada à gordura de origem animal, como a manteiga, por exemplo. Os produtos fermentados à base de soja contêm quantidades importantes.

Resumo

As manifestações clínicas predominantes da carência da vitamina K são as hemorragias, decorrentes da não ativação das proteínas dependentes da vitamina. Apesar de ocorrer em qualquer faixa etária, o recém-nascido é mais susceptível à doença, por apresentar níveis mais baixos de fatores da coagulação, menores reservas de vitamina K e por ter baixo aporte da vitamina quando alimentado com o leite humano.

A doença hemorrágica do recém-nascido, causada pela deficiência de vitamina K, na sua forma clássica, é bastante conhecida dos pediatras. A sua importância clínica deixou de ser uma preocupação em virtude do uso de vitamina K após o nascimento como uma forma efetiva de prevenir a doença.

A forma tardia da doença, descrita em trabalhos publicados, continua sendo pouco divulgada em nosso meio. Nos países de primeiro mundo, a profilaxia da forma tardia constitui, ainda, uma preocupação.

Atualmente são descritas três formas clínicas da carência vitamínica no lactente.

1 – Doença hemorrágica do recém-nascido, forma precoce. Esta forma, em geral, surge no primeiro dia de vida e está associada ao uso materno de medicamentos anticonvulsivantes ou anticoagulantes.

2 – Doença hemorrágica do recém-nascido, forma clássica. Esta forma ocorre tipicamente entre o segundo e o quinto dia de vida, sendo mais frequente em crianças que não receberam vitamina K profilática ao nascimento. A doença manifesta-se através de hemorragias cutâneas, do aparelho digestivo e da cicatriz umbilical. A hemorragia intracraniana é pouco comum.

3 – Doença hemorrágica do recém-nascido, forma tardia, que ocorre entre a 2ª e a 12ª semana de vida, envolvendo crianças alimentadas exclusivamente ao seio e que não receberam vitamina K ao nascimento. Esta forma caracteriza-se pela complicação mais frequente e grave da doença, manifestada pela hemorragia intracraniana, a qual é responsável pela alta mortalidade e as graves sequelas neurológicas.

Embora não se conheça com exatidão a necessidade diária da vitamina K, estima-se que esteja em torno de 0,5 a 1,0 micrograma por quilograma por dia. A vitamina é depositada no fígado e é eliminada em sua maior parte pela bile.

O recém-nascido tem poucas reservas, que constam principalmente de vitamina K1. A habilidade da flora bacteriana em produzir a vitamina varia de acordo com o tipo de colonização do colo. Assim, as cepas de Bacteroides fragilis, de Escherichia coli e de Streptococcus faecalis produzem adequadamente a vitamina K2, enquanto os lactobacilos e as pseudomonas são incapazes de sintetizá-la.

O leite humano contém baixas concentrações de vitamina K, principalmente se comparado ao leite de vaca e fórmulas artificiais.

Algumas drogas (anticonvulsivantes, anticoagulantes, cefalosporinas de terceira geração, tuberculostáticos) podem interferir no metabolismo hepático da vitamina K, favorecendo ou precipitando um estado de carência vitamínica.

O tratamento da deficiência clínica, em qualquer das suas formas, é feito com vitamina K1 na dose de 5 mg via intramuscular ou, nos casos mais graves, via intravenosa devido ao risco de formação de hematomas no local da injeção intramuscular.

Como são necessárias algumas horas para correção do distúrbio quando se usa vitamina K, recomenda-se, nos casos graves, o emprego concomitante de plasma fresco e vitamina K1.

Como profilaxia para a doença hemorrágica do recém-nascido, a Academia Americana de Pediatria (AAP), desde 1961, tem preconizado a dose de 1 mg de vitamina K intramuscular ao nascimento. Como alternativa, alguns países têm recomendado a administração da vitamina por via oral, na dose de 2 mg ao nascimento e doses subsequentes após o nascimento.

Portanto, deve ser mantida a profilaxia da doença hemorrágica do recém-nascido pela administração da vitamina K intramuscular ou oral. No entanto, o esquema de dose oral única parece ser incapaz de evitar a forma tardia primária da doença hemorrágica do recém-nascido, principalmente quando há baixa ingestão da vitamina. Por isso, em alguns países europeus, emprega-se o esquema de três doses orais (ao nascimento, 1ª e 4ª semanas), cujos resultados aguardam avaliação mais completa.

A recomendação da Academia Americana de Pediatria é a de manter a profilaxia intramuscular e continuar com o aleitamento natural, até que se encontrem preparações orais e esquemas preventivos comprovadamente eficazes. Em recém-nascido deve ser usada somente a vitamina K1, pelo risco de hemólise, icterícia e kernicterus, quando são usadas outras formas da vitamina.

Fontes: