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Epistaxe: sangramento nasal e o tempo

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A variação sazonal, com predominância nos meses de inverno, foi encontrada na maioria dos estudos relacionados ao sangramento nasal (também conhecido como epistaxe).

Fatores principais

Entre os principais fatores que influenciam a sua ocorrência estão: aumento do número de casos de infecções das vias áreas superiores, rinite alérgica e alterações na mucosa associados às flutuações de temperatura e umidade.

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Baixo teor de umidade no ar ambiente pode resultar em secura e irritação das mucosas. Esse fator é comum nos meses de inverno e nos locais com aquecimento central, sem umidificadores.

A vermelhidão da mucosa do nariz, que acompanha a rinite alérgica ou viral, pode propiciar pequenos traumas, levando ao sangramento.

O que fazer na hora do sangramento?

Sangramentos nasais são comuns, mas nem sempre graves. As principais causas são exposição ao ar seco e manipular o interior do nariz.

Se o nariz começar a sangrar, o principal é saber como proceder. A maioria dos casos cessa espontaneamente. E como saber se é sério ou não? Quando procurar o hospital?

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Você deve procurar um médico se o sangramento:

  • ocorrer em grande quantidade, causando dificuldade de respirar
  • lhe deixar muito pálido, cansado ou com confusão mental
  • não cessar, mesmo com as medidas realizadas em casa
  • acontecer logo após uma cirurgia do nariz,
  • acontecer se você tem, sabidamente, alguma lesão intranasal
  • vier acompanhado de outros sintomas, como dor no peito
  • acontecer após algum trauma, como ser atingido na face
  • não parar e você fizer uso de algum anticoagulante ou antiagregante plaquetário.

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Como evitar?

  • use um umidificador no quarto
  • deixe sempre a mucosa nasal úmida, através de sprays nasais/soro fisiológico
  • tome cuidado ao manipular seu nariz, para evitar pequenos traumas, que podem levar a um sangramento.

Qual o tratamento?

Algumas medidas podem ser realizadas em casa, no momento do sangramento:

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  1. Assoe o nariz. Isso pode aumentar o sangramento num primeiro momento, não se assuste!
  2. Fique sentado ou em pé com a cabeça inclinada para frente. NÃO deite ou coloque a cabeça para trás!
  3. Aperte suas narinas por alguns segundos (na ponta do nariz)
  4. Fique pressionando seu nariz, com papel descartável, por alguns minutos (respire pela boca)
  5. Se o sangramento persistir, repita os passos. Se mesmo assim não parar de sangrar, procure o pronto atendimento.

Fonte:  Fernanda D. Giglio Petreche e Juliana A. Soares, disponível em https://www.einstein.br/noticias/noticia/qual-a-relacao-do-sangramento-nasal-com-o-tempo-seco

Saiba mais:

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Epistaxe: diagnóstico e tratamento
Eduardo Macoto Kosugi
Leonardo HigaNakao
José Arruda Mendes Neto
Bruno Borges C. Barros
Luiz Carlos Gregório
Trabalho realizado no Setor de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo.
RESUMO

A epistaxe é a principal urgência otorrinolaringológica, com grande incidência e impacto social, porém a grande maioria dos episódios é autolimitada. A característica principal da vascularização nasal é a presença de anastomoses entre os sistemas carotídeos externo e interno, que determinam correlação clínico-anatômica, que devem ser consideradas na investigação diagnóstica e conduta terapêutica da epistaxe. O objetivo deste artigo é revisar os principais pontos do diagnóstico e do tratamento da epistaxe.

INTRODUÇÃO

Epistaxe (do grego, epi = sobre e stag = gotejar) é uma alteração da hemostasia nasal. Trata-se da mais frequente urgência otorrinolaringológica apresentando prevalência entre 10% e 12%(1).

Estima-se que cerca de 60% das pessoas no mundo apresentaram ou apresentarão epistaxe ao menos uma vez na vida, sendo que a grande maioria dos episódios é autolimitada, não necessitando intervenção médica.

Apenas 6% dos episódios de epistaxe necessitam auxílio médico para conter o sangramento e, destes, somente 1% necessita internação hospitalar(1-3). Mesmo assim, cerca de 4% dos casos atendidos em serviços de alta complexidade de urgência e emergência são epistaxes, representando a principal causa de sangramento e um dos dez diagnósticos mais comuns em urgência e emergência otorrinolaringológica(4).

Ocorre variação sazonal e etária. Há maior incidência em meses frios e secos(2-5).

Mesmo em uma cidade sem estações do ano bem definidas, como São Paulo, percebe-se que há sazonalidade na epistaxe, com predomínio no outono e inverno, tanto dos casos leves, de fácil tratamento, como os graves, com necessidade de tratamento mais agressivo( 4,7).

Além disso, existem dois picos de prevalência de idade para a epistaxe: um antes dos 10 anos e outro após 35 anos(3). Porém, existem diferenças clínico- -anatômicas entre estes picos, já que os episódios na infância costumam ser mais brandos e os raros casos graves são bem mais comuns em idosos(2,7).

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

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A vascularização nasal tem como principais características o suprimento de dois sistemas vasculares (carotídeo externo e interno) e as múltiplas anastomoses existentes entre estes sistemas na mucosa nasal (2,5,6).

O sistema da artéria carótida externa é o principal responsável pelo fluxo sanguíneo no nariz, via artéria maxilar, que entra na fossa pterigopalatina e termina como artéria esfenopalatina, e da artéria facial, que dá o ramo labial superior que penetra na cavidade nasal e se distribui na parte anterior do nariz (2).

A artéria esfenopalatina, tipicamente, divide-se em dois ramos após passar para a cavidade nasal via forame esfenopalatino, mas pode dividir-se em três ou mais(2,8). Além disso, a divisão da artéria esfenopalatina pode ocorrer antes do forame esfenopalatino, ainda na fossa pterigopalatina(2,8).

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Os dois ramos mais comuns da artéria esfenopalatina são: a artéria septal, que irriga o septo posteriormente, e a artéria nasal lateral posterior, que irriga a concha média e inferior posteriormente(2).

O sistema da carótida interna origina a artéria oftálmica, que entra na órbita com o nervo óptico, cujos ramos terminais são as artérias etmoidais anteriores e posteriores. A artéria etmoidal anterior é mais calibrosa que a posterior e é responsável pela irrigação do terço anterior da parede lateral e superior do nariz. Já a artéria etmoidal posterior irriga a área da concha superior e zona correspondente no septo(2).

Um dos principais pontos de anastomose do sistema carotídeo interno e externo se faz na região anterior do septo ou área de Little, e é chamada de Plexo de Kiesselbach (8,9).

O plexo de Kiesselbach não forma uma rede vascular randômica, e sim um triângulo anastomótico arterial consistente com suprimento vascular constante(2). O vértice superior do triângulo recebe suprimento da artéria etmoidal anterior; o vértice anterior, da artéria labial superior e o vértice posterior, da artéria septal(9).

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CORRELAÇÃO CLÍNICO-ANATÔMICA

Do ponto de vista anatômico, a epistaxe pode ser classificada em anterior e posterior, de acordo com a origem do sangramento na cavidade nasal (1,6).

Entre 90% e 95% dos sangramentos são classificados como anteriores, principalmente da área de Little (3,6).

Além de mais frequentes, os sangramentos anteriores costumam ser autolimitados, menos graves e ainda facilmente conduzidos pelo médico.

As epistaxes posteriores são clinicamente distintas das anteriores, pois são mais raras, costumam ter prognóstico mais grave e apresentam pico de prevalência em idosos (3,7).

A região mais acometida é a parte posterior da parede nasal lateral, relacionada com os vasos do forame esfenopalatino, que são os mais calibrosos da cavidade nasal(3). Devido às diferenças clínicas apresentadas entre os sangramentos anteriores e posteriores, é correto afirmar que há correlação clínico-anatômica na epistaxe(2-6).

ETIOLOGIA

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Fatores locais

Traumatismos: o trauma digital, isto é, o hábito de colocar o dedo no nariz, é o maior responsável pelos sangramentos nasais, principalmente em crianças.

A rinite alérgica tem papel importante neste quadro, pois atua como fator desencadeante da manipulação digital devido ao prurido nasal que ela provoca.

Em pacientes hospitalizados, o uso de sondas nasogástricas ou nasoenterais é causa comum de epistaxe pelo trauma durante a introdução.

A fratura de face mais frequente ocorre no nariz (50% dos traumas), pela sua localização e projeção, constituindo importante causa de epistaxe.

Uma situação grave, porém rara, é o sangramento decorrente de aneurismas ou pseudoaneurismas da artéria carótida interna em pacientes com história de traumatismo cranioencefálico (2,3,5).

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Alterações anatômicas: o desvio septal é uma variação anatômica comum, porém seu papel na etiologia da epistaxe é incerta.

Provavelmente,o desvio septal causa turbulência do fluxo aéreo, que leva ao ressecamento da mucosa, que facilita o sangramento(2,5).

As perfurações septais podem promover o mesmo mecanismo de turbulência e ressecamento de mucosa, levando à epistaxe também(3).

Inflamação: a epistaxe pode ocorrer devido à inflamação da mucosa nasal, seja por causas alérgicas ou infecciosas, agudas ou crônicas (alergia, resfriado comum, vestibulite, rinossinusites).

Outras doenças de características específicas como a granulomatose de Wegener e o granuloma letal de linha média também são causas de epistaxe (5).

Corpos estranhos: ocorre geralmente em crianças ou indivíduos com distúrbios mentais. O corpo estranho nasal pode causar rinorreia purulenta fétida unilateral com epistaxe(5). Remoção simples e lavagem com solução isotônica são as medidas mais indicadas.

Cirurgias nasais: a hemorragia nasal é a mais frequente complicação das cirurgias de nariz, geralmente ocorrendo na primeira semana de pós-operatório (com ocorrência em até 30 dias após o procedimento). Os procedimentos mais associados a sangramentos no pós- -operatório são as turbinectomias (0,9% a 8,9%)(5).

Tumores: tumores nasais, dos seios paranasais e da rinofaringe, podem apresentar sangramentos exteriorizados pela cavidade nasal.

O angiofibroma nasofaríngeo juvenil se destaca por acometer adolescentes e adultos jovens, do sexo masculino, com queixas de obstrução nasal e epistaxes recorrentes.

Os tumores malignos mais frequentes na cavidade nasal são os carcinomas espinocelulares que habitualmente se manifestam com sangramento nasal e obstrução nasal unilateral (5).

Fatores sistêmicos

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Drogas: os anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) e o ácido acetilsalicílico (AAS) são as medicações mais associadas à epistaxe, por inibir a agregação plaquetária.

Já os anticoagulantes (warfarina, enoxaparina, heparina) podem induzir ao sangramento pela inibição da síntese de fatores de coagulação ligados a vitamina K.

Outras substâncias também podem inibir a agregação plaquetária, como alho, ginkgo biloba e ginseng (os 3 Gs, em inglês) (2).

Hipertensão: o papel da hipertensão arterial sistêmica (HAS) é discutível e nenhuma associação clara foi estabelecida como fator isolado na epistaxe (2).

Um estudo transversal populacional não mostrou associação entre HAS e epistaxe, enquanto num estudo prospectivo em pacientes hipertensos que apresentaram epistaxe a incidência da epistaxe não esteve relacionada com a gravidade da HAS.

Em contraste, outros estudos mostraram pressões arteriais elevadas nos pacientes com epistaxe (3).

No momento da epistaxe, a pressão arterial mais elevada pode não ser a causa, mas consequência da epistaxe, já que o quadro costuma gerar grande ansiedade nos pacientes (5).

Apesar de não haver certeza absoluta da HAS como causa de epistaxe, é sabido que níveis pressóricos elevados dificultam o controle do sangramento(2).

Coagulopatias: pacientes com doenças hereditárias como as hemofilias, von Willebrand e trombocitopenias frequentemente apresentam epistaxes. Doença renal crônica com necessidade de hemodiálise é fator de risco para epistaxe, devido à menor agregação plaquetária induzida pela doença, além do uso de heparina para a diálise(5).

Coagulopatias decorrentes de insuficiência hepática e síndromes paraneoplásicas também podem cursar com epistaxe(5).

Vasculopatias: a telangectasia hemorrágica hereditária (doença de Rendu-Osler- Weber) é uma doença autossômica dominante que cursa com epistaxes(2-5). Nesta doença, as paredes dos vasos são anormais com degenerações focais do endotélio, resultando em telangectasias e malformações arteriovenosas, que promovem episódios recorrentes de epistaxe(2,5).

DIAGNÓSTICO

Por tratar-se de um quadro de urgência ou até emergência, o atendimento ao paciente com epistaxe acaba sobrepondo diagnóstico e tratamento.

A preocupação inicial na avaliação da epistaxe é verificar a via aérea e a estabilidade hemodinâmica (2,3).

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A anamnese deve ser sucinta, com especial atenção para lateralidade, duração, frequência e gravidade do sangramento. A quantidade do sangramento é muito difícil de ser quantificada.

Devemos ater-nos, neste caso, à repercussão hemodinâmica provocada pela epistaxe.

É importante tentar identificar a etiologia, questionando o uso de AAS, AINE ou anticoagulantes, histórico de trauma, presença de doenças nasais, hepatopatias, coagulopatias, vasculopatias e HAS.

Obstrução nasal ipsilateral ao sangramento pode sugerir neoplasia nasal. Se o sangramento for pós-trauma, investigar outras lesões associadas(2,3). No exame físico devemos verificar, inicialmente, o estado geral do paciente, com especial preocupação com a permeabilidade de via aérea e estabilidade hemodinâmica.

Então, devemos tentar identificar o ponto do sangramento, o que nem sempre é de fácil realização.

Topodiagnóstico é a palavra-chave no manejo das epistaxes, devido à grande quantidade de vasos dos dois sistemas carotídeos e intensa anastomose entre eles. Iluminação adequada, com utilização de uma boa fonte de luz frontal, é fundamental.

Devemos efetuar sucção cuidadosa dos coágulos da cavidade nasal, assim como efetuar vasoconstrição da mucosa com cotonoides embebidos em solução de adrenalina ou outro vasoconstritor, associado ou não a algum anestésico (lidocaína ou neotutocaína).

A rinoscopia anterior pode identificar epistaxes anteriores (área de Little), que são as mais frequentes (80% a 90% dos casos). Porém, o uso do endoscópio nasal é muito importante para as epistaxes posteriores (parede nasal lateral, região superior e posterior do nariz), além de identificar alterações anatômicas, tumores nasais, corpos estranhos e telangectasias(2,3).

Os quadros leves, facilmente controlados, não necessitam investigação adicional de urgência. Pacientes com episódios mais graves necessitam avaliação hematimétrica com tipagem sanguínea para possível necessidade de transfusão e coagulograma completo. Dependendo da suspeita clínica, avaliação renal ou hepática pode ser solicitada. Em suspeita de neoplasia nasal, a tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética são de grande valia.

CONDUTA

Medidas iniciais

O tratamento pode variar de acordo com a gravidade e localização do sangramento. Mas a experiência do médico é fundamental na tomada de conduta, principalmente nos casos mais graves(2).

O ABC básico é sempre a avaliação inicial. Garantir a via aérea com intubação orotraqueal ou traqueostomia pode ser necessário nos casos de choque hemorrágico. Oxigenação é importante principalmente nos cardiopatas.

Acesso venoso calibroso é fundamental nos pacientes com sangramento ativo intenso. Ao puncionar a veia, colhe-se sangue para hemograma, coagulograma e tipagem sanguínea e se inicia hidratação vigorosa quando há repercussão hemodinâmica( 5).

Sempre que possível, manter o paciente sentado, para evitar deglutição de coágulos(3).

Aspiração nasal cuidadosa dos coágulos melhora bastante a visualização da cavidade nasal, mas é fundamental a utilização de cotonoides embebidos em soluções tópicas vasoconstritoras (adrenalina 1:100.000, fenilefrina 1% ou oximetazolina 0,05%) associadas a anestésicos (lidocaína 2% ou neotutocaína 2%)(2).

O paciente com epistaxe costuma estar extremamente ansioso, com hipertensão arterial secundária à ansiedade, o que piora o sangramento.

Manter a calma e tentar acalmar o paciente são ações necessárias.

Compressas geladas sobre o dorso nasal auxiliam, pois têm efeito vasoconstritor(5).

Compressão digital com o polegar e o indicador se constitui na primeira medida a ser tomada, enquanto outras medidas são preparadas. Ao menos cinco minutos de compressão devem ser efetuadas para tentativa de hemostasia(2,5).

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Cauterização nasal

A cauterização nasal pode ser usada para tratamento de sangramentos anteriores quando o ponto de sangramento é visível pela rinoscopia anterior.

Porém, com o uso do endoscópio nasal, sangramentos posteriores também podem ser abordados com a cauterização. A cauterização pode ser química, com ácido tricloroacético ou nitrato de prata, ou elétrica, com eletrocautério mono ou bipolar. E sempre se faz necessário o uso das soluções anestésicas-vasoconstritoras(2,5).

A cauterização química costuma ser realizada com ácido tricloroacético a 80%. Após anestesia e vasoconstrição local com cotonoides embebidos em solução apropriada, identifica-se o ponto sangrante, geralmente pela rinoscopia anterior, e se aplica algodão embebido no ácido.

A cauterização química deve ser utilizada para sangramentos de pequena intensidade, já que nos sangramentos mais graves o fluxo do sangue acaba por “lavar” o ácido aplicado, antes de sua ação efetiva. Costuma-se cauterizar uma pequena área ao redor do ponto sangrante inicialmente, caminhando-se em direção centrípeta.

Devemos resistir à tentação de cauterizar grandes áreas do septo ou cauterizar seguidas vezes um mesmo ponto ou, ainda, cauterizar uma mesma região dos dois lados do septo, sob risco de perfuração septal(2,5).

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A cauterização elétrica pode ser feita via rinoscopia anterior ou endoscopia nasal, portanto pode ser utilizada em sangramentos posteriores. Além disso, ela é eficaz em sangramentos mais graves, diferentemente da cauterização química.

Nesses casos, devemos injetar anestésicos locais na mucosa nasal bilateralmente, devido à corrente elétrica ser transmitida pelo septo para o outro lado. A cauterização pode ser realizada com eletrocautério mono ou bipolar ou, ainda, com aspiradores-coaguladores. Estes últimos facilitam a identificação do ponto sangrante e controle de hemostasia. Novamente, evitar cauterização excessiva bilateral na mesma região do septo, sob risco de perfuração(2,5).

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Tamponamento nasal anterior

Tamponamento nasal se faz necessário quando as medidas locais não obtêm sucesso em controlar o sangramento, porém o tamponamento é um procedimento desconfortável e pode ter complicações graves, principalmente os posteriores.

Realizamos o tamponamento anterior quando conseguimos visualizar o sangramento em região anterior do nariz. Na prática, pode-se tentar o tamponamento anterior mesmo nos casos em que não se visualiza o ponto de sangramento.

O tamponamento anterior clássico é realizado com gaze embebida em vaselina, posicionada na cavidade nasal até realizar pressão suficiente para tamponar o sangramento. As gazes devem ser posicionadas da região posterior e superior do nariz até chegar à região anterior, de maneira ordenada de modo a preencher completamente a fossa nasal.

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É uma técnica que exige treinamento do médico e pode ser traumático para o paciente. Uma alternativa mais simples em casos de sangramento restrito à região anterior é a utilização do tampão “dedo de luva”.

Um dedo de luva cortado é preenchido com 1,5 a 2 gazes, ancorado com um fio, lubrificado com vaselina e inserido na fossa nasal(5,6). Vários tipos de tampões nasais industrializados foram desenvolvidos: absorvíveis, não absorvíveis, anteriores, posteriores.

Dentre os absorvíveis, temos a celulose oxidada (Surgicel®) e a espuma de gelatina (Gelfoam®), que estimulam a agregração plaquetária e estimulam a cicatrização.

Dentre os não absorvíveis, temos uma infinidade de balões infláveis, esponjas de carboximetilcelulose, dentre outros(2). Estudos comparando os tampões tradicionais com os industrializados não mostraram diferença na eficácia e desconforto ao paciente, exceção feita aos balões, que são desinsuflados para remoção, possibilitando uma retirada relativamente atraumática(6).

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Tamponamento ântero-posterior

As epistaxes posteriores são mais raras, porém mais graves do que as anteriores. O alto fluxo de sangramento combinado à localização posterior faz com que a identificação do ponto de sangramento seja muito difícil na sala de emergência.

Nas epistaxes sabidamente posteriores, ou na falha do tamponamento anterior, devemos utilizar o tamponamento posterior (ou também chamado de ântero-posterior). O tamponamento posterior clássico é ainda mais difícil de ser realizado. Após passar uma sonda em cada narina e recuperá-la pela boca, ancoramos um chumaço de gaze com três fios grossos e amarramos os dois fios dos cantos nas sondas.

Puxamos a sonda de volta pelas narinas, puxando assim os fios e, consequentemente, o chumaço de gaze, até ancorá-lo na rinofaringe. O terceiro fio é exteriorizado pela boca e servirá para retirar o tampão. Ancoramos os dois fios que passaram pelas narinas na parte anterior do nariz, e preenchemos as fossas nasais com gaze (tampão anterior).

Como alternativa mais rápida e menos traumática, podemos passar uma sonda Foley® na fossa nasal sangrante até a rinofaringe, encher o balão com água destilada até ancorá-la nas coanas e/ou rinofaringe. Tracionamos e fixamos a sonda anteriormente e preenchemos a cavidade nasal com gaze. Em ambas as técnicas é necessário cuidado com a columela e asa nasal, pois a pressão exercida pelo tampão anteroposterior tracionado causa isquemia e necrosa esta região.

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Assim como no tamponamento anterior, diversos balões industrializados foram desenvolvidos para realizar o tamponamento posterior, a maioria apresenta dois balões, um anterior para preencher a cavidade nasal e outro posterior para preencher a rinofaringe, que podem ser utilizados com eficácia semelhante aos tradicionais, porém com custo maior(5,6).

Mesmo assim, vale a pena ressaltar que os tamponamentos nasais posteriores não são muito eficazes, além da necessidade de manter 48 a 72 horas de tamponamento.

Sua taxa de insucesso pode chegar até 52%(10). Um dos motivos pode ser a localização destes sangramentos posteriores.

Thornton identificou 81% dos sangramentos posterior com endoscopia e anestesia geral: 80% destes se localizavam na parede lateral e apenas 20% no septo nasal. E dos 80% da parede lateral, os pontos sangrantes estavam ou na parede lateral da concha ou na parede lateral do meato, tanto médio como inferior.

Ou seja, na grande maioria das vezes, o ponto sangrante está em locais em que o tampão não consegue exercer pressão direta(11). Além disso, o tamponamento nasal pode gerar uma série de complicações: dor, disfagia, ulcerações, necrose alar, columelar ou palatal, perfurações septais, infecções, sinéquias, hipóxia/hipoxemia, apneia, arritmias, infarto agudo do miocárdio e até morte.

A síndrome do choque tóxico é uma das possíveis complicações e se apresenta com febre, vômitos, diarreia, hipotensão e rash cutâneo secundário à produção de toxina TSST-1 pelo Staphylococcus aureus. Devido às possíveis complicações, os pacientes submetidos ao tamponamento ântero-posterior devem ser hospitalizados com um mínimo de monitorização (oxímetro de pulso) e possível suplementação de oxigênio(2,5,10).

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Ligaduras arteriais

Historicamente, as ligaduras arteriais têm indicação nas epistaxes graves (posteriores) que falham ao tratamento clínico (tamponamento ântero-posterior).

Diversas técnicas foram descritas, desde a ligadura da artéria carótida externa por Hyde, em 1925, passando pela ligadura da artéria maxilar e chegando à artéria esfenopalatina, com a abordagem microscópica via antrostomia média de Prades, em 1977, a transnasal microscópica de Stamm, em 1985, até a transnasal endoscópica de Budrovich e Saetti, em 1992(12).
Figura 3 – Fluxograma de condutas UNIFESP-EPM na epistaxe.

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Atualmente, já é consenso que a ligadura endoscópica é o melhor método cirúrgico para epistaxe posterior, pois a oclusão é feita no ponto mais distal possível da vascularização nasal, evitando-se ressangramentos pela circulação colateral.

Além disso, o uso do endoscópio nasal rígido permite mínima dissecção com melhor visualização, gerando menor morbidade. Complementando, a técnica apresenta inúmeras séries descritas com taxas de sucesso acima de 90% e ausência de complicações graves(1-8,10-12).

Além dos critérios médicos, a ligadura endoscópica leva vantagem inclusive quando consideramos os custos associados à internação.

Os pacientes com epistaxe grave manejados clinicamente custam mais caro devido ao maior tempo de internação. Nos casos de falha do tamponamento ântero-posterior, adicionam- se aos custos do manejo clínico os custos cirúrgicos.

O paciente com epistaxe grave tratado cirurgicamente custa menos, pois a eficácia é maior e o tempo de internação bem menor(10).

Considerando que o tamponamento ântero-posterior apresenta baixa eficácia, risco de complicações graves necessidade de monitorização hospitalar e internações prolongadas com maiores custos hospitalares e considerando que a ligadura endoscópica é mais segura e mais eficaz que as outras técnicas, inclusive o tamponamento ântero-posterior, diversos autores advogam o uso da ligadura endoscópica da artéria esfenopalatina como a primeira opção no tratamento da epistaxe grave(1-3,5-8,10-13), inclusive em coagulopatias(14).

Na prática, quando o paciente apresenta sangramento posterior, realizamos o tamponamento ântero–posterior com sonda Foley® apenas para estancar a hemorragia e levamos o paciente à sala cirúrgica para ser anestesiado e submetido à ligadura arterial. Esta conduta só não é adotada quando o paciente apresenta más condições clínicas, em que a anestesia geral seja contraindicada(7).

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A ligadura arterial pode envolver a artéria esfenopalatina e/ou a artéria etmoidal anterior(7,12). Basicamente, pacientes com sangramentos posteriores são beneficiados com a ligadura da artéria esfenopalatina.

A ligadura da artéria etmoidal anterior tem papel importante nos traumas faciais. Seu sucesso quando associada a ligadura da artéria esfenopalatina é alta, portanto recomendamos a ligadura da artéria etmoidal anterior sempre associada a da artéria esfenopalatina.

As possíveis indicações para ligadura das artérias esfenopalatina e etmoidal anterior combinadas são: sangramento de origem superior, sangramento de origem indefinida e pacientes em mau estado geral(12).

A ligadura da artéria etmoidal posterior não deve ser realizada, pela proximidade com o nervo óptico e ausência em alguns pacientes, o que aumenta o risco de amaurose.

A ligadura da artéria esfenopalatina é feita sob anestesia geral, com uso do endoscópio nasal rígido, em decúbito dorsal horizontal, com cabeceira levemente elevada.

Realiza-se vasoconstricção com cotonoides embebidos em adrenalina 1:1.000 e infiltração da mucosa do meato médio com solução de adrenalina 1:100.000. Palpa-se a fontanela posterior até identificação do osso palatino, em que será feita uma incisão vertical para dissecção do flap mucoperiosteal.

A dissecção é feita posteriormente até encontrar a crista etmoidal e o forame esfenopalatino. Então, devemos tomar um cuidado especial em identificar todos os possíveis ramos oriundos do forame esfenopalatino.

As artérias devem ser coaguladas e seccionadas, para evitar recanalização. Pode-se utilizar clips vasculares, mas não se recomenda a utilização apenas dos clips, sem a eletrocauterização, já que o uso isolado dos clips está associado a maior índice de falhas e menor proporção de tempo livre de reintervenção quando comparado ao uso da eletrocauterização(12,13).

A ligadura da artéria etmoidal anterior deve ser realizada por via externa, já que a ligadura endoscópica da artéria etmoidal anterior é tecnicamente viável em apenas 20% dos casos(15). A abordagem via externa requer incisão de Lynch de cerca de 2 a 3 cm no canto medial do olho.

Esse acesso pode diminuir ao mínimo utilizando-se o endoscópio pela incisão para localização da artéria etmoidal anterior. Após incisão na pele e periósteo é feito o descolamento subperiosteal até a sutura frontonasal. Introduz-se endoscópio nasal rígido de 0 grau e continua-se o descolamento subperiosteal sobre a crista lacrimal. A artéria etmoidal anterior situa-se 24 mm posterior à crista lacrimal. Depois de identificada a artéria, realiza-se eletrocoagulação com cautério bipolar(16).

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Embolização

A embolização para epistaxe grave foi descrita pela primeira vez em 1974. Durante este procedimento a artéria maxilar é canulada e constrastada para demonstrar o ponto sangrante, para posterior embolização(6).

Seu sucesso pode chegar até a 96%, mas suas complicações são potencialmente mais graves e atingem de 17% a 27% dos casos. As complicações podem ser transitórias, como: dor facial, cefaleia, edema facial, confusão mental e parestesias.

Ou maiores, como: necrose, amaurose, paralisia facial periférica, hemiplegia, acidente vascular cerebral e morte(5,12). Dos pacientes, 13% podem ressangrar em até seis semanas, enquanto que outros 14% ressangram após longo acompanhamento(6). É uma alternativa interessante para pacientes com epistaxe grave e contraindicação para anestesia geral.

Bibliografia
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