COQUELUCHE

Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal. Compromete especificamente o aparelho respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca.

Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até a morte.

Descrição da Doença

Agente etiológico (o que causa)

Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo, aeróbio, não esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.

 Reservatório

O homem é o único reservatório natural. Ainda não foi demonstrada a existência de portadores crônicos; entretanto, podem ocorrer casos oligossintomáticos, com pouca importância na disseminação da doença.

 Modo de transmissão

A transmissão ocorre, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção da orofaringe eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Em casos raros, pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções do doente, porém é pouco frequente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro. 

Período de incubação

Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar de 1 a 3 semanas e, raramente, até 42 dias.

Período de transmissibilidade

Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende de 5 dias após o contato com um doente (período de incubação) até 3 semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística).

Em lactentes menores de 6 meses, o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até 4 ou 6 semanas após o início da tosse. A maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral.

Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune nas seguintes situações:

• após adquirir a doença: imunidade duradoura, mas não permanente;
• após receber vacinação básica, mínimo de 3 doses com a Pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B) e mais 2 reforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). Essa imunidade não é permanente. Em média de 5 a 10 anos após a última dose da vacina a proteção pode ser pouca ou inexistente.

Orientações

Pelo seu alto grau de especificidade, a técnica da cultura para o isolamento da B. pertussis da secreção nasofaríngea é considerada como “padrão-ouro” para o diagnóstico laboratorial da coqueluche, embora sua sensibilidade seja variável. Como a B. pertussis apresenta um tropismo pelo epitélio respiratório ciliado, a cultura deve ser feita a partir da secreção nasofaríngea.

A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Em condições ideais, a probabilidade de crescimento da bactéria é em torno de 60 a 76%. Interferem no crescimento bacteriano nas culturas:

• uso de antimicrobianos;
• coleta realizada após a fase aguda, pois é raro o crescimento após a 4ª semana da doença;
• uso de swab com algodão não alginatado, pois este material interfere no crescimento da B. pertussis;
• coleta e transporte inadequados.

Em relação aos testes sorológicos, até o momento não se dispõem de testes adequados nem padronizados. Os novos métodos em investigação apresentam limitações na interpretação, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.

É importante salientar que o isolamento e detecção de antígenos, produtos bacterianos ou sequências genômicas de B. pertussis são aplicáveis ao diagnóstico da fase aguda.

Coleta de secreção nasofaríngea

• Realizar preferencialmente na fase aguda da doença.
• Realizar antes do início do tratamento com antimicrobiano ou, no máximo, até três dias após instituição.
• Utilizar swab fino com haste flexível, estéril e alginatado.
• Retirar os tubos com meio de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura ambiente.
• Coletar o material de uma narina.
• Utilizar um tubo de ensaio com meio de transporte específico (Regan-Lowe), com antibiótico.
• Identificar o tubo com o nome e idade, indicando se é caso suspeito ou comunicante, bem como a data e horário da coleta.
• Introduzir o swab na narina até encontrar resistência na parede posterior da nasofaringe. Manter o swab em contato com a nasofaringe por cerca de 10 segundos e, em seguida, retirá-lo.
• Após a coleta, estriar o swab na superfície levemente inclinada do tubo (+2cm) e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte.

Transporte do material coletado

• O material deverá ser encaminhado ao laboratório imediatamente após a coleta, em temperatura ambiente. Cada espécime clínico deverá ser acompanhado da ficha de encaminhamento de amostra ou de cópia da ficha de investigação epidemiológica da coqueluche, conforme definição no âmbito estadual. Se a opção for a ficha de investigação epidemiológica, deve-se anotar se o material (espécime clínico) é do caso ou de comunicante.
• Na impossibilidade do envio imediato após a coleta, incubar em estufa bacteriológica com umidade à temperatura de 35ºC a 37ºC por um período máximo de 48 horas. Encaminhar, em seguida, à temperatura ambiente.
• Se o período de transporte do material pré-incubado exceder 4 horas ou se a temperatura ambiente local for elevada (>35ºC), recomenda-se o transporte sob refrigeração, à temperatura de 4ºC.

Atenção

• Os tubos com meio de transporte que não forem utilizados no mesmo dia devem ser mantidos na geladeira até o momento da coleta.
• Verificar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte antes de utilizá-lo.
• Estabelecer com o laboratório uma rotina referente ao envio de amostras (horário e local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliação periódica da qualidade das amostras enviadas, bem como outras questões pertinentes.

Tratamento

O tratamento e a quimioprofilaxia da Coqueluche, até 2005, tinham como antibiótico preferencial a Eritromicina, macrolídeo bastante conhecido.

Embora ensaios clínicos tenham demonstrado que esse antibiótico é bastante eficaz na erradicação da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a doença ( sintomática ou assintomática) em cerca de 48 horas.

O medicamento quando administrado precocemente (de preferência no período catarral), pode reduzir a intensidade e duração da doença, bem como o período de transmissibilidade. Entretanto há limitações quanto ao seu uso: a Eritromicina tem que ser administrada por 7 a 14 dias de 6 em 6 horas.

Com isso, há dificuldades na adesão ao tratamento pelo longo tempo e a posologia, além de apresentar vários efeitos colaterais: sintomas gastrointestinais, e em crianças menores de um 1 mês de idade, está associada ao desenvolvimento da Síndrome da Hipertrofia Pilórica, doença grave que pode levar a morte.

Com o surgimento de novos macrolídeos, que têm perfis mais favoráveis, foram realizados novos estudos clínicos para verificar a eficácia destas novas moléculas contra a doença. Esses estudos demostraram existir a mesma eficácia da Azitromicina e da Claritomicina no tratamento ou quimioprofilaxia da coqueluche, quando comparada com a Eritromicina.

A Azitromicina tem posologia de 1 vez ao dia, a ser administrada durante 5 dias e a Claritomicina deve ser administrada de 12 em 12 horas por 7 dias. Esses esquemas terapêuticos facilitam a adesão dos pacientes ao tratamento e, especialmente, à quimioprofilaxia dos contatos íntimos. Salienta-se que a Azitromicina permite o tratamento das crianças menores de um 1 mês de idade.

OBSERVAÇÃO: Embora não haja confirmação do uso de Azitromicina associado ao risco de desenvolver a Síndrome de Hipertrofia Pilórica, a criança deve ser acompanhada pelos profissionais de saúde.

O Guia de Vigilância e Controle de Doenças do Centers for Diseases Control and Prevention nos Estados Unidos, após extensa revisão em 2005, modificou as recomendações e indicações de antibioticoterapia, priorizando a Azitromicina e a Claritomicina para o tratamento e quimioprofilaxia da Coqueluche. Em 2011, o Guia de Vigilância da Agência Inglesa Health Public Protection, foi atualizado, contendo as mesmas orientações recomendadas pelo CDC, após considerar também a revisão Cochraine, em 2007.

Devido às evidências científicas em relação aos benefícios, tais como a redução dos efeitos colaterais graves e a falta de adesão à quimioprofilaxia por parte dos contatos à Eritromicina e, de acordo com a disponibilidade, o Ministério da Saúde passa a definir como droga de escolha, tanto para o tratamento como para a quimioprofilaxia da Coqueluche, a Azitromicina e, como segunda opção de escolha, a Claritromicina. Nos casos de contraindicação do uso desses macrolídeos, mantém-se a indicação do uso do Sulfametoxazol+Trimetropin. A Eritromicina ainda pode ser usada, porém sendo contraindicada em menores de 1 mês de idade e nas situações onde haja intolerância ou dificuldade de adesão.

Faz-se necessário a procura de atendimento para que o medicamento seja prescrito, em doses adequadas, por profissionais capacitados.

As posologias e antibióticos indicados para tratamento e quimioprofilaxia são as mesmas, de acordo com a tabela 1 (Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos).

Tabela 1- Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos

OBSERVAÇÃO: Tratamento e Quimioprofilaxia têm os mesmos esquemas terapêuticos.

1º escolha: Azitromicina

Idade
< 6 meses	10mg/kg 1x/dia/5 dias – preferido para esta faixa etária
≥ 6meses	10 mg/kg ( máximo de 500 mg) 1 tomada no 1º dia e do 2º ao 5 º dia,  5 mg/k ( máximo de 250 mg) 1 vez ao dia
Adultos	500 mg em 1 tomada no 1º dia e do 2º ao 5ºdias, 250 mg, 1 x ao dia.

2ª escolha: Claritromicina*

Idade
< 1 mês	Não recomendado
1 a 24 meses	≤ 8 Kg : 7,5 mg/kg 2 vezes ao dia/7 dias  > 8 kg: 62,5 mg 2 x dia/7dias
3 a 6 anos	125 mg 2 x dia/7 dias
7 a 9 anos	187,5 mg 2x dia/7dias
≥ 10 anos	250 mg 2x ao dia /7 dias
Adulto	500 mg 2 x ao dia /7 dias

*Apresentação de 125 mg/5 ml

Em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores: Eritromicina

Idade
< 1 mês	Não recomendado devido associação com Estenose Hipertrófica de Piloro – 40-50 mg/kg dia dividido 6/6 hs por 7 à14 dias
1 a 24 meses	125mg 6/6 hs/ 7 à 14 dias
2 a 8 anos	250 mg 6/6 hs/7 à 14dias
> 8 anos	250-500 mg  4x dia/7 à 14dias
Adulto	500 mg 4x ao dia /7 à 14dias

Intolerância a macrolídeo:

* Sulfametoxazol-Trimetoprin (SMZ-TMP)

Idade
< 2 mês	contra-indicado
≥6 semanas – 5 meses	Sulfametoxazol 120 mg 2x/dia/7 dias
≥ 6 meses – 5 anos	Sulfametoxazol 240 mg 2x/dia/7 dias
6 à 12 anos	Sulfametoxazol 480 mg 2x/dia/7dias
Adultos	Sulfametoxazol 960 mg 2x/ dia/7dias

*Droga alternativa se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina.

Situações especiais

Neonatos

Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia – apresentada nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia.

Gestantes

Em qualquer fase da gestação, a mulher, que atender a definição de caso suspeito em situação de endemia ou que atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item “Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos”.

Manifestações clínicas

A coqueluche evolui em três fases sucessivas:

Fase catarral – com duração de 1 ou 2 semanas; inicia com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e frequentes, até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas.

Fase paroxística – geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestação típica os paroxismos de tosse seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita incontrolável, rápida e curta (cerca de 5 a 10 tossidas, em uma única expiração). Durante esses acessos, o paciente não consegue inspirar, apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose que pode ser seguida de apneia e vômitos.

A seguir, ocorre uma inspiração profunda através da glote estreitada, que pode dar origem ao som denominado de “guincho”. O número de episódios de tosse paroxística pode chegar a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente à noite. A frequência e a intensidade dos episódios de tosse paroxística aumentam nas 2 primeiras semanas; depois, diminuem paulatinamente. Esta fase dura de 2 a 6 semanas.

Fase de convalescença – os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum. Esta fase persiste por 2 a 6 semanas e, em alguns casos, pode se prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a convalescença da coqueluche, podem provocar o reaparecimento transitório dos paroxismos.

Complicações

• Respiratórias – pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma.
• Neurológicas – encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cerebrais, hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
• Outras – hemorragias subconjuntivais, otite média por B. pertussis, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.

Diagnóstico diferencial

Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.

Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchoide, dificultando o diagnóstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem (exceto quanto imunodeprimidos).

Aspectos Laboratoriais

Diagnóstico específico

Realizado mediante o isolamento da B. pertussis através de cultura de material colhido de nasofaringe, com técnica adequada ou pela técnica de PCR em tempo real.

A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Por isso, é importante procurar a unidade de saúde ou entrar em contato com a coordenação da vigilância epidemiológica, na secretaria de saúde do município ou estado. O procedimento de coleta e transporte da amostra para o laboratório é o mesmo para realização da cultura e PCR em tempo real.

Exames complementares

Para auxiliar na confirmação ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os seguintes exames:

• Leucograma – É um exame de grande valia no auxílio do diagnóstico da coqueluche, geralmente, em crianças e pessoas não vacinadas. No período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no final dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxístico, o número de leucócitos pode elevar-se para 30 mil ou 40 mil/mm3, associado a uma linfocitose de 60% a 80%.

OBSERVAÇÃO: Enquanto a presença da linfocitose e leucocitose conferem forte suspeita clínica de coqueluche, sua ausência, não exclui o diagnóstico da doença, devendo ser levado em conta o quadro clínico e laboratorial individual.

Em lactentes e pacientes com quadro clínico atípico e/ou vacinados, a linfocitose, nos valores citados anteriormente, pode apresentar-se diminuída ou ausente.

• Raio X de tórax – recomenda-se em menores de 4 anos de idade, para auxiliar no diagnóstico diferencial e/ou presença de complicações. É característica a imagem de “coração borrado” ou “franjado”, porque as bordas da imagem cardíaca não são nítidas devido aos infiltrados pulmonares.

Aspectos Epidemiológicos

No Brasil, o cenário epidemiológico da Coqueluche, desde a década de 1990, apresentou importante redução na incidência dos casos, mediante a ampliação das coberturas vacinais de Tetravalente e DPT. Nessa década, a cobertura vacinal alcançada era de cerca de 70% e incidência de 10,6/100.000 hab.

À medida que as coberturas elevaram-se para valores próximos a 95 e 100%, no período de 1998 a 2000, observou-se que a incidência reduziu para 0,9/100.000 hab. Com a manutenção das altas coberturas vacinais, pôde-se observar, na última década, variação da incidência de 0,72/100.000 em 2004, para 0,32/ 100.000 hab., em 2010.

Em meados do ano de 2011, observou-se um aumento súbito do número de casos e, a partir da semana epidemiológica (SE) 30 desse ano, ultrapassou o limite superior esperado ao se comparar com o período de 2006 a 2010. Em 2012, o número de casos por SE, manteve-se em níveis além do esperado, fenômeno este ainda em investigação e registrados em outros países. Vale ressaltar que, nos últimos anos, houve melhora do diagnóstico laboratorial com a introdução de técnicas biomoleculares.

Em 2013, foram notificados 21.260 casos suspeitos e, destes, 30% (6.368/21.260) confirmados. Dos confirmados, 57% (3.666/6.368) eram menores de um ano de idade, seguidos dos de um a quatro anos (19,3%) e, por último, de cinco a nove anos (9,2%). A incidência de coqueluche foi de 3,3/100.000 hab., ultrapassando a do ano de 2012 (2,8). Nesse ano, ocorreram 109 óbitos, todos menores de um ano de idade, com taxa de letalidade de 1,7%.

O aumento da incidência da coqueluche no país, em 2011, guarda diferenças importantes em relação à observada nos Estados Unidos, Inglaterra, Austrália, que têm registrado recentemente epidemias de Coqueluche. O crescimento do número de casos, até o momento, no Brasil, apresenta a distribuição etária clássica, ou seja, cerca de 70% dos casos ocorrem em menores de 01 ano de idade, com a grande maioria dos casos entre crianças menores de seis meses, fenômeno que também está sendo observada na Argentina, onde 13% dos casos estão na faixa etária de 01 a 04 anos. Ressalta-se que o aumento no número de casos não é observado em indivíduos escolares, adolescentes e adultos, embora haja casos em quase todas as faixas etárias, que podem estar subestimados pelo fato de o diagnóstico ser bem mais difícil nos referidos grupos.

Há relatos em publicações internacionais sobre a existência de ciclicidade da Coqueluche, além da existência de hipóteses sobre uma possível mudança de característica antigênicas das cepas de B. pertussis circulante. No entanto, até o momento, as mudanças observadas no comportamento da doença, tanto no Brasil como nos demais países, ainda não estão elucidadas.

Novas Recomendações para a Vigilância Epidemiológica da Coqueluche:

Coq-NI-Novas-Recomenda—-es-02-06-2014-FINAL

Texto disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/coqueluche.