INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO.

Heloisa Helena de Sousa Marques
Membro do Departamento de Infectologia – SBP
Doutora em Pediatria pela FMUSP

Etiologia

O Zika virus (ZIKV) é um RNA vírus, do gênero Flavivírus, família Flaviviridae. Foi identificado em 1947, na floresta Zika, em Uganda e recebeu a denominação do local de origem, após a sua detecção em macacos sentinelas (Rhesus 766 e Rhesus 771) para monitoramento da febre amarela.

A infecção foi diagnosticada, através de estudos sorológicos, em humanos em 1952 em Uganda e Nigéria.  No entanto, o primeiro isolamento do ZIKV em humanos foi realizado no soro de uma menina nigeriana de 10 anos de idade que apresentava a doença no 5º dia, com febre e cefaléia, durante a investigação de um surto com suspeição de febre amarela.

Ao longo dos anos, foram detectados casos isolados em países de África, no final da década de 70 na Indonésia. A partir 2007 foram descritas epidemias na Micronésia e outras ilhas do Oceano Pacífico e, mais recentemente, no Brasil, e agora em vários países da América Latina, América Central e Caribe. Até o momento, são conhecidas e descritas duas linhagens do vírus ZIKV, uma africana e outra asiática. Esta última é a linhagem identificada no Brasil e estudos publicados em 25 de novembro de 2015 indicam adaptação genética da linhagem asiática (6).

Modo de transmissão

O ZIKV é  transmitido através da picada de mosquitos do genero Aedes, tendo sido isolado em 1948 a partir de um macerado de mosquitos da espécie A. africanus colhidos na floresta de Zika (7). Adicionalmente, este vírus veio a ser repetidamente isolado de mosquitos quer na África, como na Ásia, permitindo sugerir que espécies como A. africanus, A. aegypti e A. hensilliparticipem na sua manutenção em ambiente silvático.

A competência vetorial para transmissão do ZIKV pelo A. aegypti e pelo A. albopictus impõe grande preocupação para a saúde pública. Estes artrópodes encontram-se amplamente distribuídos em zonas tropicais, subtropicais (A. aegypti) e temperadas (A. albopictus), abrangendo um enorme contingente de indivíduos suscetíveis.

Menos frequentemente, a transmissão do ZIKV já foi descrita por via sexual, perinatal (intraparto de uma mãe para a criança em período de viremia), por hemotransfusão e transmissão ocupacional. Não há relato de transmissão através do aleitamento materno apesar do RNA do ZIKV ter sido encontrado no leite humano.

A partir de outubro de 2015, foi relatado o aumento de crianças nascidas no Brasil com microcefalia. Devido à ocorrência temporal e geográfica de infecção pelo Zika vírus em gestantes em período anterior ao relato do aumento de microcefalia, uma possível associação com infecção pré-natal foi postulada. As evidências laboratoriais a partir de um número limitado de casos com microcefalia têm indicado para essa potencial associação.

Manifestações Clínicas

Doença aguda

O período de incubação varia aproximadamente entre três a 12 dias depois da picada do mosquito infectado. A maioria das infecções permanece assintomática (entre 60% e 80%.

As manifestações clínicas observadas, até o momento são: exantema, prurido e febre baixa ou ausência de febre, acompanhado ou não de mialgias, artralgia, edemas articulares e cefaleia.

Os sinais e sintomas ocasionados pelo vírus Zika, em comparação aos de outras doenças exantemáticas (DENV, CHIKV e sarampo), incluem um quadro exantemático mais acentuado e hiperemia conjuntival, sem alteração significativa na contagem de leucócitos e plaquetas.

Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias após seu início. No entanto, em alguns pacientes, a artralgia pode persistir por cerca de um mês.

Na tabela 1, é apresentada uma síntese comparativa de sinais e sintomas das três doenças.

Tabela 1. Comparação de sinais e sintomas para Dengue, Chikungunya e Zika.

Sinais/Sintomas	Dengue	Chikungunya	Zika
Febre	++++	+++	0/++
Tempo de febre	4-7 dias	2-3 dias	1-2 dias
Mialgia/artralgia	+++	++++	++
Edema de extremidades	0	0	++
Exantema maculopapular	++	++	+++
Frequência do exantema	30%-50%	50%	90%-100%
Prurido	+	+	++/+++
Dor retroorbitária	++	+	++
Conjuntivite	0	+	+++
Linfadenopatia	++	++	+
Hepatomegalia	0	+++	0
Leucopenia/trombopenia	+++	+++	0
Hemorragia	+	0	0

Descrição dos quadros de microcefalia possivelmente associados à infecção intrauterina pelo Zika virus

Em 22 de janeiro o grupo Zika Embryopathy Task Force (SBGM–ZETF), da Sociedade Brasileira de Genética Médica publicou o relato de 35 casos de crianças portadoras de microcefalia e outras alterações neurológicas possivelmente relacionadas à infecção pelo ZIKV. Foram revistos os dados referentes á gestação (história de exposição, sintomas e testes de laboratório), exame físico das crianças e outras informações segundo um protocolo padronizado.

A microcefalia foi definida como perímetro cefálico igual ou inferior a dois desvios-padrão para a idade gestacional e sexo da criança ao nascimento.  Os autores referem ainda a dificuldade de confirmar o diagnóstico de infecção pelo ZIKV retrospectivamente.

Dentre as mães, houve referência de presença de exantema em 26 (74%), sendo que em 21, durante o primeiro trimestre e em cinco, no segundo trimestre da gravidez. Todas as mães, mesmo aquelas que não tiveram exantema na gravidez referiram que ou residiam ou viajaram para áreas onde havia circulação do ZIKV.

Foram analisados os dados de 35 crianças, 25 (74%)  crianças tinham microcefalia grave (Perímetro Cefálico (PC) menor que três desvios-padrão).  Os achados de tomografia de crânio ou de ultrassom craniano transfontanela mostraram um padrão consistente de calcificações cranianas disseminadas, particularmente nas áreas periventriculares, parenquimatosas e talâmicas e nos gânglios da base e, estavam associadas em cerca de 1/3 dos casos com anormalidades de migração celular (lissencefalia, paquigiria). O aumento dos ventrículos secundário à atrofia cortico/subcortical também foi frequentemente relatado. Em 11 (33%) crianças foi observado excesso de couro cabeludo, indicando uma parada no crescimento cerebral mas não do crescimento do couro cabeludo. Quatro (11%) das crianças  tinham artrogripose, indicativo de envolvimento do sistema nervosos periférico. Todas as 35 crianças dessa coorte tinham testes negativos para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus e vírus herpes simplex. Todas as amostras de líquido cefalorraquidiao foram encaminhadas para laboratórios de referência para realização de testes para identificar ZIKV, mas até o momento da publicação os resultados não estavam disponíveis.

No dia 4 de março de 2016 foi publicado mais um artigo de autores brasileiros no New England Journal of Medicine que estão avaliando a evolução de 88 gestantes do Rio de Janeiro que apresentaram exantema durante a gravidez. Dentre as 88 mulheres, 72 (82%) apresentaram teste positivo para ZIKV no sangue, urina ou ambos. A infecção aguda pelo  ZIKV ocorreu entre 5 e 38 semanas de gestação.

As manifestações clínicas mais frequentes foram exantema macular ou maculopapular descendente e pruriginoso, congestão conjuntival e cefaleia; 28% tiveram febre baixa e de curta duração. A ultrassonografia fetal foi realizada em 42 (58%) das mães positivas ZIKV e em todas as mães ZIKV-negativo. Anormalidades fetais foram detectadas em 12 (29%) de 42  das gestantes ZIKV-positivas e em nenhuma das 16 gestantes ZIKV-negativas.

Os achados adversos encontrados até o momento (algumas gestações ainda estão em curso) foram morte fetal com 36 e 38 semanas de gestação (2 fetos), restrição do crescimento intrauterino com ou sem microcefalia (5 fetos), calcificações ventriculares ou outras lesões em SNC (7 fetos) e volume do fluido amniótico anormal ou fluxo da artéria umbilical alterado (7 fetos).  Até o momento, oito das 42 mulheres que fizeram ultrassonografia tiveram os bebes e os achados ultrassonográficos foram confirmados. Os autores concluem que a despeito do quadro clinico ter sido leve nas gestantes, a infecção pelo  ZIKV durante a gestação parece estar associado com desfechos graves, incluindo morte fetal, insuficiência placentária, restrição de crescimento fetal e lesões do sistema nervosos central.

Há outras publicações com relatos de casos. Também tem sido identificadas manifestações oftalmológicas publicadas por pesquisadores brasileiros.

Outras informações poderão ser encontradas no Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika, do Ministério da Saúde do Brasil no seguinte endereço eletrônico http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/03/Protocolo-SAS-vers–o-2.0.pdf

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção ZIKAV e o aumento de ocorrência de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da dengue. O mesmo tem sido observado no Brasil.

 Diagnóstico

O diagnóstico da infecção ou doença aguda é baseado na detecção do RNA viral em espécimes clínicos de pessoas agudamente doentes ou infectadas. O período virêmico parece ser curto, permitindo a detecção do vírus durante os primeiros 3 a 5 dias depois do início dos sintomas. O vírus tem sido detectado na saliva com maior frequência do que no sangue dentro da primeira semana de doença e também tem sido detectado na urina por mais de 10 dias.

A partir do 5º dia de evolução é possível o diagnóstico sorológico (ELISA ou imunofluorescência) através de pesquisa de anticorpos IgM e IgG  anti-Zika. Tem sido relatado reações cruzadas com outros flavivírus como o vírus da dengue e da febre amarela, o que pode dificultar o diagnóstico, e nas fases iniciais os títulos têm sido muito baixos (36) . Recomenda-se a confirmação por técnica de neutralização, soroconversão ou o aumento de quatro vezes os títulos, em amostras pareadas da fase aguda e de convalescência. Os resultados deverão ser interpretados segundo a avaliação do estado vacinal contra a febre amarela e de exposição prévia a outras infecções por flavivírus, particularmente pelos vírus da dengue.

No Brasil, recentemente, a ANVISA (fonte: www.anvisa.gov.br) aprovou o registro de cinco diferentes produtos para detecção de infecção pelos três vírus, Zika, Dengue e Chikungunya, tanto os testes moleculares como os sorológicos. Para maiores detalhes, ler a nota da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica.

Toda a rotina para o diagnóstico de crianças nascidas com microcefalia ou outras alterações possivelmente relacionadas com a infecção intrauterina está detalhadamente descrita nos documentos oficiais, cuja última versão foi publicada em fevereiro de 2016.

O que é a febre por Vírus Zika?

É uma doença viral aguda, transmitida principalmente por mosquitos, tais como Aedes aegypti, caracterizada por exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e dor de cabeça. Apresenta evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3-7 dias.

Qual a distribuição dessa doença?

O vírus Zika foi isolado pela primeira vez em primatas não humanos em Uganda, na floresta Zika em 1947, por esse motivo esta denominação. Entre 1951 a 2013, evidências sorológicas em humanos foram notificadas em países da África (Uganda, Tanzânia, Egito, República da África Central, Serra Leoa e Gabão), Ásia (Índia, Malásia, Filipinas, Tailândia, Vietnã e Indonésia) e Oceania (Micronésia e Polinésia Francesa).

Nas Américas, o Zika Vírus somente foi identificado na Ilha de Páscoa, território do Chile no oceano Pacífico, 3.500 km do continente no início de 2014.

O Zika Vírus é considerado endêmico no Leste e Oeste do continente Africano. Evidências sorológicas em humanos sugerem que a partir do ano de 1966 o vírus tenha se disseminado para o continente asiático.

Atualmente há registro de circulação esporádica na África (Nigéria, Tanzânia, Egito, África Central, Serra Leoa, Gabão, Senegal, Costa do Marfim, Camarões, Etiópia, Quénia, Somália e Burkina Faso) e Ásia (Malásia, Índia, Paquistão, Filipinas, Tailândia, Vietnã, Camboja, Índia, Indonésia) e Oceania (Micronésia, Polinésia Francesa, Nova Caledônia/França e Ilhas Cook).

Casos importados de Zika virus foram descritos no Canadá, Alemanha, Itália, Japão, Estados Unidos e Austrália (12) Adicionar Ilha de Páscoa.

Como é transmitida?

O principal modo de transmissão descrito do vírus é por vetores. No entanto, está descrito na literatura científica, a ocorrência de transmissão ocupacional em laboratório de pesquisa, perinatal e sexual, além da possibilidade de transmissão transfusional.

Quais são os principais sinais e sintomas?

Segundo a literatura, mais de 80% das pessoas infectadas não desenvolvem manifestações clínicas, porém quando presentes são caracterizadas por exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e dor de cabeça e menos frequentemente, edema, dor de garganta, tosse, vômitos e hematospermia. Apresenta evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3 a 7 dias. No entanto, a artralgia pode persistir por aproximadamente um mês.

Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção ZIKAV e a ocorrência de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da dengue, porém não confirmada a correlação.

Qual o prognóstico?

Em suma, vem sendo considerada uma doença benigna, na qual nenhuma morte foi relatada e autolimitada, com os sinais e sintomas durando, em geral, de 3 a 7 dias. Não vê sendo descritas formas crônicas da doença.

Há tratamento ou vacina contra o Zika vírus?

Não existe um tratamento específico. O tratamento dos casos sintomáticos recomendado é baseado no uso de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor. No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser considerados. No entanto, é desaconselhável o uso ou indicação de ácido acetilsalicílico e outros drogas anti-inflamatórias em função do devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome hemorrágica como ocorre com outros flavivírus.

Não há vacina contra o Zika vírus.

A SVS/MS informa que mesmo após a identificação do Zika Vírus no país, há regiões com ocorrência de casos de dengue e chikungunya, que, por apresentarem quadro clínico semelhante, não permitem afirmar que os casos de síndrome exantemática identificados sejam relacionados exclusivamente a um único agente etiológico.

Assim, independentemente da confirmação das amostras para ZIKAV, é importante que os profissionais de saúde se mantenham atentos frente aos casos suspeitos de dengue nas unidades de saúde e adotem as recomendações para manejo clínico conforme o preconizado no protocolo vigente, na medida em que esse agravo apresenta elevado potencial de complicações e demanda medidas clínicas específicas, incluindo-se a classificação de risco, hidratação e monitoramento.

Como evitar e quais as medidas de prevenção e controle?

As medidas de prevenção e controle são semelhantes às da dengue e chikungunya. Não existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que não se dispõe de nenhuma vacina ou drogas antivirais.

Prevenção domiciliar

Deve-se reduzir a densidade vetorial, por meio da eliminação da possibilidade de contato entre mosquitos e água armazenada em qualquer tipo de depósito, impedindo o acesso das fêmeas grávidas por intermédio do uso de telas/capas ou mantendo-se os reservatórios ou qualquer local que possa acumular água, totalmente cobertos. Em caso de alerta ou de elevado risco de transmissão, a proteção individual por meio do uso de repelentes deve ser implementada pelos habitantes.

Individualmente, pode-se utilizar roupas que minimizem a exposição da pele durante o dia quando os mosquitos são mais ativos podem proporcionar alguma proteção contra as picadas dos mosquitos e podem ser adotadas principalmente durante surtos, além do uso repelentes na pele exposta ou nas roupas.

Prevenção na comunidade

Na comunidade deve-se basear nos métodos realizados para o controle da dengue, utilizando-se estratégias eficazes para reduzir a densidade de mosquitos vetores. Um programa de controle da dengue em pleno funcionamento irá reduzir a probabilidade de um ser humano virêmico servir como fonte de alimentação sanguínea, e de infecção para Ae. aegypti e Ae. albopictus, levando à transmissão secundária e a um possível estabelecimento do vírus nas Américas.

Os programas de controle da dengue para o Ae. aegypti, tradicionalmente, têm sido voltados para o controle de mosquitos imaturos, muitas vezes por meio de participação da comunidade em manejo ambiental e redução de criadouros.

Procedimentos de controle de vetores

As orientações da OMS e do Ministério da Saúde do Brasil para a dengue fornecem informações sobre os principais métodos de controle de vetores e devem ser consultadas para estabelecer ou melhorar programas existentes. O programa deve ser gerenciado por profissionais experientes, como biólogos com conhecimento em controle vetorial, para garantir que ele use recomendações de pesticidas atuais e eficazes, incorpore novos e adequados métodos de controle de vetores segundo a situação epidemiológica e inclua testes de resistência dos mosquitos aos inseticidas.

Como denunciar os focos do mosquito?

As ações de controle são semelhantes aos da dengue, portanto voltadas principalmente na esfera municipal. Quando o foco do mosquito é detectado, e não pode ser eliminado pelos moradores de um determinado local, a Secretaria Municipal de Saúde deve ser acionada.

O que fazer se estiver com os sintomas de febre por Vírus Zika?

Procurar o serviço de saúde mais próximo para receber orientações.

http://www.sbp.com.br/zika-virus-informacoes-atualizadas/nocoes-sobre-virus-a-doenca-e-as-potenciais-complicacoes-com-enfase-na-microcefalia/

http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/sbpcml_posicionamento_zika_virus.pdf