Dispositivos inalatórios são melhores

A asma é uma das condições crônicas mais comuns que afeta tanto crianças quanto adultos, sendo um problema mundial de saúde e acometendo cerca de 300 milhões de indivíduos. Estima-se que, no Brasil, existam 20 milhões de asmáticos, considerada uma prevalência global de 10%.

A via inalatória é a preferida para a administração dos medicamentos para pacientes asmáticos devido a seu efeito mais rápido e com menores efeitos adversos.

Os aerossóis são considerados respiráveis, ou seja, têm a propriedade de alcançar e se depositar nas vias aéreas quando mais da metade das partículas têm diâmetro aerodinâmico entre 1 e 5 μ.

A deposição pulmonar média de um aerossol varia de 6-60% da dose nominal. Os principais fatores que afetam o diâmetro e a deposição dos aerossóis nas vias aéreas são relacionados com o grau de obstrução ao fluxo aéreo, a eficácia do dispositivo, a formulação dos medicamentos e a técnica de uso.

Principais tipos

Existem três tipos básicos de dispositivos inalatórios, segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia:

1. Inaladores pressurizados (IPs), que se servem do hidrofluoralcano (HFA) como propelente
2. Inaladores de pó (IPo), como Turbuhaler®, Diskus®, Aerolizer® e Pulvinal®
3. Nebulizadores de jato (NJ) ou nebulizadores ultrassônicos (NUs).

Cada um desses tipos de dispositivos tem suas vantagens e desvantagens, e sua escolha deve ser individualizada e dinâmica.

O uso inadequado dos dispositivos inalatórios é muito frequente e decorre de dificuldades relacionadas ao paciente e aos médicos

Esses medicamentos devem ser utilizados segundo prescrição e orientação médicas.

Para usar inaladores pressurizados (IP), também conhecidos como “bombinha da asma” corretamente deve-se ficar sentado ou de pé e posicionar a cabeça ligeiramente inclinada para cima para que o pó inalado possa ir diretamente para as vias respiratórias e não fique acumulado no céu da boca, na garganta ou na língua.

Como usar o medicamento em crianças

As crianças com mais de 2 anos de idade, e que usam “bombinhas” com spray devem  usar espaçadores – dispositivos que podem ser comprados nas farmácias, lojas de produtos hospitalares ou pela internet.

Esses espaçadores servem para garantir que a dose exata do medicamento chegue aos pulmões da criança.

Veja os vídeos. Para usar a bombinha com espaçador recomenda-se:

1. Colocar a válvula no espaçador;
2. Agitar a bombinha vigorosamente, com o bocal para baixo, por 6 a 8 vezes;
3. Encaixar a bombinha no espaçador;
4. Peça a criança para soltar o ar dos pulmões;
5. Coloque o espaçador na boca, entre os dentes da criança e peça para fechar os lábios;
6. Disparar a bombinha em spray e esperar que a criança respire pela boca (pelo espaçador) de 6 a 8 vezes de forma lenta e profunda. Tapar o nariz pode ajudar a criança a não respirar pelo nariz.
7. Retire o espaçador da boca;
8. Lavar a boca e os dentes e depois cuspir a água.

Se for necessário usar a bombinha 2 vezes seguida, espere cerca de 30 segundos e então repita os passos começando pelo passo 4.

Limpeza do espaçador

Para manter o espaçador limpo deve-se lavar o interior somente com água e deixar secar, sem passar toalhas ou pano de prato, para que não fiquem resíduos em seu interior.

Como usar em bebês

Para usar a bombinha em bebês e crianças pequenas, de até 2 anos de idade, pode-se recorrer aos espaçadores que possuem forma de nebulizador, envolvendo o nariz e a boca.

Para usar a bombinha em bebês deve-se:

1. Colocar a máscara no bocal do espaçador;
2. Agitar a bombinha com vigor, com o bucal para baixo, durante alguns segundos;
3. Encaixar a bombinha no espaçador;
4. Sente-se e coloque o bebê numa de suas pernas;
5. Coloque a máscara no rosto do bebê, cobrindo nariz e boca;
6. Dispare o bombinha em spray 1 vez e espere o bebê inspirar por cerca de 5 a 10 vezes através da máscara;
7. Retire a máscara do rosto do bebê;
8. Limpar a boca do bebê com uma fralda limpa molhada somente com água;
9. Lavar a máscara e o espaçador somente com água e sabão neutro, deixando secar naturalmente, sem passar toalha ou pano de prato.
10. Se for necessário usar a bombinha mais uma vez, comece pelo passo 2.

Perguntas frequentes:

1. Bombinha vicia?

Os inaladores pressurizados não causam dependência, por isso não viciam. Podem ser utilizados diariamente. Em alguns períodos pode ser necessário usar várias vezes ao dia, para alcançar o alívio dos sintomas. Isso acontece quando o paciente entra num período em que a asma está mais “atacada” e seus sintomas tornam-se mais fortes e frequentes.

Todavia, se for necessário usar a bombinha mais vezes ao dia, deve-se consultar o pneumologista para avaliar a função respiratória. Por vezes pode ser necessário realizar exames, outros medicamentos para controlar a tosse, a asma ou ajustar a dose para diminuir o uso da bombinha.

2. A bombinha da asma faz mal ao coração?

Alguns medicamentos podem aumentar a frequência cardíaca ou, mais raramente, causar arritmia cardíaca, imediatamente após o seu uso. No entanto essa não costuma ser uma situação perigosa e não diminui os anos de vida.

O uso correto da bombinha da asma é essencial para facilitar a chegada do ar aos pulmões. A falta ou o seu uso inadequado pode causar asfixia, sendo esta uma situação grave, de emergência médica.

A quantidade de pó inalado geralmente não é perceptível, porque ele não tem gosto, nem aroma.

Saiba mais, de acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

A máscara facial deve ser confortável e firmemente adaptada à face para reduzir o escape de aerossol.

As implicações da carga eletrostática dos espaçadores plásticos para a prática clínica parecem desprezíveis; entretanto, em um estudo, foi demonstrado que a carga eletrostática dos espaçadores lavados com detergente caseiro era menor, e a deposição pulmonar era quatro vezes maior do que a obtida com espaçadores sem tratamento antiestático.

Filme antiestático

Para criar o filme antiestático no espaçador, basta deixá-lo de molho em uma solução de água com detergente neutro, duas gotas em 1 litro de água, por 30 min e, em seguida, deixá-lo secar ao ar livre. O efeito antiestático dessa solução dura um mês.

Quadro 1 – Técnica de uso dos dispositivos inalatórios (IP).

Tipos de dispositivo	Descrição da técnica
IPs sem espaçador	Retirar a tampa e agitar o dispositivo quando a formulação for de suspensão.
	Posicionar o IP verticalmente e seu bocal a 3-5 cm da boca (acionar dentro da boca não é erro). Isso reduz a velocidade e o tamanho aerossol (evaporação de gás), aumentando a deposição pulmonar, e reduz o risco de disparo no queixo e nariz.
	Manter a boca aberta (quando disparo for longe da boca) e expirar normalmente. (A expiração forçada pode provocar broncoespasmo e maior deposição em vias aéreas superiores.
	Acionar no início de inspiração lenta e profunda (< 30 L/min). Isso reduz o fluxo turbilhonado de ar e aumenta a deposição periférica do aerossol.a
	Fazer pausa pós-inspiratória de, no mínimo, 10 s.b
	Repetir a técnica quando orientado, sem a necessidade de aguardar 30 s entre acionamentos.
IPs com espaçador	Retirar a tampa do IP e agitar o dispositivo.
	Acoplar o IP ao espaçador e posicionar a saída do bocal verticalmente.
	Expirar normalmente e introduzir o bocal do espaçador na boca.
	Disparar o IP e inspirar pela boca, lenta e profundamente (fluxo inspiratório < 30 L/min).
	Tampar o nariz para evitar inspiração nasal; evitar iniciar inspiração > 2 s após o disparo, pois isso reduz a deposição pulmonar.
	Fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo 10 s.
	Repetir todas as etapas anteriores para cada acionamento do IPo.
IPo	Para o preparo da dose
	Inaladores de cápsula: retirar ou suspender a tampa do IPo e colocar uma cápsula, em seguida perfurá-la, comprimindo várias vezes os botões laterais ou o botão na frente, dependendo de cada tipo de dispositivo.
	Turbuhaler®: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horário e depois no sentido horário até escutar um clique.
	Turbuhaler® 1º uso: repetir estas etapas por três vezes antes de inalar pela 1ª vez.
	Diskus®: rodar o disco no sentido anti-horário; em seguida, puxar a alavanca para baixo até escutar um clique.
	Pulvinal®: retirar a tampa, manter o IPo na vertical, apertar o botão marrom com uma mão e, com a outra mão, girar o IPo no sentido anti-horário (aparecerá uma marca vermelha); em seguida, soltar o botão marrom e girar o dispositivo no sentido horário até escutar um clique (aparecerá uma marca verde).
	Para o uso
	Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca.
	Inspirar o mais rápido e profundo possível (fluxo inspiratório mínimo de 30 L/min).
	Fazer pausa pós-inspiratória de 10 s.
	No caso de IPo de cápsula: fazer nova inspiração, mais profunda que a anterior, caso reste pó na cápsula.
NJ	Diluir a dose de medicamento em 3-4 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico).
	Adaptar a máscara firmemente sobre a face (cobrindo a boca e o nariz); há perda de 50% da dose com distância > 2 cm.
	Ligar o compressor ou liberar o fluxo de oxigênio/ar comprimido (6-8 L/min). Atenção: compressores ineficazes e fonte de ar/oxigênio com fluxo < 5 L/min não geram aerossóis respiráveis (1-5 μ).
	Respirar de boca aberta em volume corrente.
	A nebulização não deve durar mais de 10 min.
	Realizar manutenção e limpeza periódicas dos copinhos de nebulização e compressores elétricos.
IPs: inaladores pressurizados; IPo: inaladores de pó; e NJ: nebulizadores de jato. aAcionamentos múltiplos na mesma inspiração reduzem a deposição pulmonar em 50% (atração eletrostática e aerossol). bPacientes com obstrução grave, idosos, pacientes debilitados ou crianças pequenas: usar máscara facial; após o disparo do aerossol, realizar 5-10 respirações em volume corrente. Baseado em Pereira.(5)

Quadro 2 – Recomendações práticas baseadas em níveis de evidência quanto ao uso de dispositivos inalatórios.

Recomendações	GR
A via inalatória é a primeira escolha para a administração de medicamentos na asma.	A
Os profissionais devem saber orientar a técnica de uso, além de verificá-la e reforçá-la periodicamente.	A
Prescrever inaladores somente depois de treinamento e comprovação de que o paciente sabe utilizá-los.	B
A escolha do dispositivo deveria ser baseada na preferência do paciente e na avaliação da técnica.	A
O funcionamento correto do conjunto dispositivo-medicamento deve ser verificado periodicamente.	A
A técnica de uso do IP sem espaçador não é trivial, e mais de 50% dos pacientes cometem erros. É fundamental coordenar o disparo do jato com o início da inspiração, inspirar lenta e profundamente e fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo 10 s.
Nos IPo, os aerossóis são gerados e inalados após um fluxo inspiratório rápido e profundo (> 30 L/min). Não há a necessidade de coordenação entre o disparo e inspiração como nos IPs.
IPo podem ser usados corretamente por crianças maiores de cinco anos de idade.	A
Asmáticos graves podem não gerar fluxo inspiratório mínimo para o uso de IPo de alta resistência.	B
Após o uso de corticoides através de IPo, é aconselhável lavar a boca com água para reduzir os efeitos adversos na orofaringe, em especial, candidíase.
NJ domiciliares (compressores) são raramente indicados para tratamento da asma em qualquer idade.	B
Os espaçadores facilitam o uso dos IPs. Incluem-se entre os erros graves durante o uso: inspirar pelo nariz durante o uso do bocal, demorar mais de 2 s para inspirar após o disparo do jato, disparar vários jatos para a mesma inspiração e não adaptar corretamente a máscara facial.
A relação da dose de beclometasona com HFA extrafino daquela com CFC é de 1:2. Confirmar clinicamente a adequação da dose.	A
A relação da dose de beclometasona suspensão, salbutamol e fluticasona com CFC daquela com HFA é de 1:1.	A
Em crianças, IPs com espaçadores são mais convenientes, efetivos, têm menos efeitos adversos e menor custo que os NJ.
Em crianças < 4-5 anos de idade e adultos debilitados, optar pela prescrição de IP/espaçador com máscara facial.
Na exacerbação, o IP com espaçador é no mínimo tão eficaz quanto NJ e tem vantagens adicionais, como a redução do tempo de permanência nas emergências e dos efeitos colaterais.	A
Espaçadores reduzem a biodisponibilidade sistêmica e efeitos adversos dos corticoides inalatórios.
Espaçadores não valvulados, artesanais, feitos a partir de garrafas plásticas são eficazes no tratamento das exacerbações.
IPs com espaçadores valvulados são especialmente recomendados para crianças pequenas e idosos.	A
Os espaçadores devem ser lavados quinzenalmente com água e detergente caseiro, e o funcionamento e integridade das válvulas inspiratórias e expiratórias devem ser verificados periodicamente.
GR: grau de recomendação: IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de pó; NJ: nebulizador de jato; HFA: hidrofluoralcano; e CFC: clorofluoralcano. aGR segundo o nível de evidência, quando aplicável. Baseado em Pereira(5)

Quadro 3 – Escolha dos dispositivos de acordo com a faixa etária.

Faixa etária	Dispositivos
Crianças
< 4 anos	IP + espaçador com máscara facial
4 a 6 anos	IP + espaçador com bocal
≥ 6 anos	IP + espaçador com bocal ou IP
Adultos
Qualquer faixa etária	IP ou IPo
IP: inalador pressurizado; e IPo: inalador de pó. aNotas: Em pacientes de qualquer faixa etária com dificuldade de uso com IP e IPo, especialmente idosos debilitados ou com déficits cognitivos, preferir o uso de IPs acoplados a espaçadores. O nebulizador de jato é uma alternativa aceitável em qualquer idade, desde que esteja em perfeito funcionamento. Adaptado de Global Initiative for Asthma.(6)

Referências:

Comissão de Asma da SBPT, Grupo de Trabalho das Diretrizes para Asma da SBPT. J Bras Pneumol. 2012;38(supl.1):S1-S46

http://www.tuasaude.com/como-usar-a-bombinha-da-asma-corretamente/

https://youtu.be/xXdBhu2G8Kg