140 milhões de casos por ano

O Jornal de Pediatria, publicação oficial da Sociedade Brasileira de Pediatria, destacou na edição de julho/agosto de 2016 (vol. 92, n. 4), que a varicela (catapora) é uma das doenças infecciosas mais comuns, com distribuição mundial.

De acordo com um documento da Organização Mundial de Saúde (OMS), estima‐se que a carga anual global é de 140 milhões de casos.

Gravidade

Apesar da percepção pública da infecção de varicela como uma doença infantil inofensiva, ela pode ser uma doença muito grave. Pode causar morte ou levar a complicações potencialmente graves que exigem internação e, consequentemente, causam sequelas de longo prazo.

Pode atingir muitos órgãos

A catapora pode afligir qualquer órgão e as complicações hematológicas, neurológicas, respiratórias, cutâneas, hepáticas, gastrointestinais, urinarias e ósseas são as mais frequentemente relatadas.

A incidência de complicações difere entre relatos científicos. Por exemplo, a prevalência em conjunto de complicações neurológicas resultantes de uma análise sistemática da literatura identifica a probabilidade de complicações neurológicas em idade pediátrica na faixa de 13,9‐20,4%.

Em outros relatos, a taxa de complicações neurológicas e cutâneas é menor, ao passo que outras complicações são frequentemente detectadas, como as respiratórias.

Esse achado poderá estar relacionado a diferenças na estrutura sociodemográfica da população, a uma disponibilidade mais ampla de tratamentos ambulatoriais de infecções da pele ou a diferentes políticas de internação.

Imunossuprimidos

Pacientes com histórico de malignidade subjacente, uso de esteroides ou terapia imunossupressora, infecção por HIV ou transplante de órgãos sólidos estão suscetíveis a varicela disseminada devido à imunidade celular prejudicada.

Hospedeiros imunossuprimidos que desenvolvem a varicela têm morbidez grave e taxas de mortalidade mais altas com mais frequência do que hospedeiros normais.

Usuários de TNF (maior atenção)

Por exemplo, pacientes com doenças reumatológicas ou gastroenterológicas tratados com antagonistas do fator de necrose tumoral (TNF) continuam com risco seletivamente maior de infecções primárias de varicela mais graves em comparação com a população em geral.

Menores de 5 anos, gestantes e idosos

A maioria dos óbitos e complicações associadas à varicela ocorre em crianças de 1 a 4 anos. Também na literatura, a maior frequência de complicações da varicela ocorre em crianças menores de 5 anos.

A varicela também pode ser muito grave em idosos, pois pode ser fatal ou levar a uma internação prolongada.

Grávidas são uma preocupação especial. Caso uma mulher desenvolva varicela em uma idade gestacional nova, a criança pode sofrer síndrome de varicela congênita; caso fique doente no fim da gravidez, o neonato pode ter varicela. Ambas as doenças são muito graves para o recém‐nascido.

Vacinação

A vacinação pode prevenir a infecção de varicela e suas complicações. Uma vacina contra a varicela, com base na cepa Oka do vírus vivo atenuado varicela‐zoster, foi desenvolvida no Japão em meados da década de 1970. Desde então, foram propostas diferentes formulações das vacinas contra a varicela. Todas elas contêm o vírus vivo atenuado varicela‐zoster e todas, exceto a vacina licenciada na Coreia do Sul, têm como base a cepa Oka isolada no Japão.

Atualmente, as vacinas contra varicela são licenciadas como monovalentes ou uma vacina combinada contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela (SCRV).

As vacinas SCRV são atualmente usadas com base em uma imunogenicidade comparável e um perfil geral de segurança, em comparação com a administração simultânea de vacinas SCR e contra a varicela.

Adicionalmente, como consiste em apenas uma injeção, a vacina SCRV deve oferecer diversos benefícios: facilitação da imunização universal contra essas quatro doenças, aumento da imunização e redução dos custos na área da saúde.

Em um estudo com foco na eficácia da vacina contra a varicela após o licenciamento entre crianças saudáveis, os autores analisaram revisões sistemáticas e metanálises das bibliotecas Medline, Embase e Cochrane e da base de dados CINAHL em busca de relatos publicados entre 1995 e 2014.

Eles concluíram que uma dose da vacina contra a varicela era moderadamente eficaz na prevenção de varicela (81%) e altamente eficaz na prevenção de manifestações moderadas e graves da varicela (98%). Os autores concluíram que uma segunda dose aumentava a proteção contra a varicela (92%).

Diferentes políticas internacionais de imunização

Contudo, as políticas de vacinação diferem de país para país. Em alguns países, como os EUA e a Austrália, a imunização universal foi introduzida há muitos anos. A vacinação em massa levou progressivamente a uma redução substancial na carga de doença.

Na Europa, não há consenso sobre a política de imunização contra a varicela. Consequentemente, alguns países, como a Alemanha e a Grécia, têm programas nacionais de imunização infantil. Outros adotam recomendações heterogêneas ou não oficiais. Na Itália, desde sua venda, algumas regiões oferecem vacinação universal na infância, com consequente redução na incidência da doença.

Alguns ainda não aceitam vacinar

Em outras regiões, a cobertura da vacinação contra a varicela depende fortemente da aceitação da vacinação pelos pais e das recomendações dos pediatras.

Os pais que recusam a vacinação acreditam que a vacina não é segura e é ineficaz e que a doença a ser prevenida é leve e sem perigo. Além disso, em alguns casos, os pais não confiam nos profissionais da saúde, no governo e em pesquisas sobre a vacina apoiadas oficialmente, porém confiam na imprensa e em fontes de informação que não incentivam as políticas de imunização.

Em países europeus que implantaram a vacinação nacionalmente, a imunização em massa resultou na redução tanto da incidência da doença quanto das taxas de internação. Adicionalmente, os dados também revelaram benefícios para grupos não vacinados, como crianças menores de 1 ano.

Imunidade de grupo

Na verdade, uma alta taxa de imunização contribui para a prevenção da disseminação da infecção de varicela, conceito conhecido como imunidade de grupo.

A imunidade de grupo fornece proteção àqueles com maior risco de contraírem infecção grave por varicela, incluindo gestantes, neonatos, pessoas com o vírus da imunodeficiência humana e outras doenças de imunodeficiência, pessoas que receberam quimioterapia e pacientes tratados com altas doses de corticosteroides.

Esse é um objetivo muito importante, já que muitas internações hospitalares ocorrem em crianças muito novas para serem vacinadas.

Elena Bozzola^a,  Mauro Bozzola^b

^a Departamento de Pediatria, Unidade de Doenças Infecciosas e Infantis, Bambino Gesù Children’s Hospital, Roma, Itália

^b Departamento de Clínica Médica e Terapêutica, Unidade de Pediatria e Hebiatria, University of Pavia, Fondazione IRCCS San Matteo, Pavia, Itália

http://jped.elsevier.es/pt/varicella-complications-universal-immunization/articulo/S2255553616300453/

Saiba mais. O que diz o Ministério da Saúde:

A varicela é uma infecção viral primária, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto maculopapular e distribuição centrípeta, que, após algumas horas, torna-se vesicular, evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas, em 3 a 4 dias.

Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos.

A principal característica clínica é o polimorfismo das lesões cutâneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.

Em crianças, geralmente, é uma doença benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clínico é mais exuberante.

Sinonímia

Catapora

Agente etiológico

É um vírus RNA. Vírus varicella-zoster (VVZ), família Herpetoviridae

Reservatório

O homem

Modo de transmissão

Pessoa a pessoa, através de contato direto ou de secreções respiratórias (disseminação aérea de partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de contato com lesões de pele. Indiretamente é transmitida através de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.

Período de incubação

Entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva.

Período de transmissibilidade

Varia de 1 a 2 dias antes da erupção até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas.Enquanto houver vesículas, a infecção é possível.

Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episódio de varicela. Infecções subclínicas são raras.

A imunidade passiva transferida para o feto pela mãe que já teve varicela assegura, na maioria das vezes, proteção até 4 a 6 meses de vida extrauterina.

Tratamento

Sintomático

Observação importante

A varicela está associada à síndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianças e adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalicílico (AAS) durante a fase aguda.
Essa síndrome caracteriza-se por um quadro de vômitos após o pródromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuição progressiva do nível da consciência, com edema cerebral progressivo.

A síndrome de Reye é o resultado de um comprometimento hepático agudo, seguido de comprometimento cerebral.

Portanto, está contraindicado o uso de AAS por pacientes com varicela.

Manifestações clínicas

Período prodrômico – tem início com febre baixa, cefaleia, anorexia e vômito, podendo durar de horas até 3 dias. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo o exantema o primeiro sinal da doença.

Em crianças imunocompetentes, a varicela geralmente é benigna, com início repentino, apresentando febre moderada de 2 a 3 dias, sintomas generalizados inespecíficos e uma erupção cutânea pápulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta).

Período exantemático – as lesões comumente aparecem em surtos sucessivos de máculas que evoluem para pápulas, vesículas, pústulas e crostas.

Tendem a surgir mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias aéreas superiores.

O aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução conferem ao exantema o polimorfismo regional característico da varicela: lesões em diversos estágios (máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas), em uma mesma região do corpo.

Nos adultos imunocompetentes, a doença cursa de modo mais grave do que nas crianças, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre é mais elevada e prolongada, o estado geral é mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicações mais comuns, podendo levar a óbito, principalmente devido a pneumonia primária.

Varicela e gravidez

A infecção materna no primeiro ou no segundo trimestre da gestação pode resultar em embriopatia.

Nas primeiras 16 semanas de gestação, há um risco maior de lesões graves ao feto que podem resultar em baixo peso ao nascer, malformações das extremidades, cicatrizes cutâneas, microftalmia, catarata e retardo mental.

Gestantes não imunes,que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zoster, devem receber a imunoglobulina humana contra esse vírus.

A taxa de ataque para síndrome de varicela congênita, em recém-nascidos de mães com varicela no primeiro semestre de gravidez, é de 1,2%; quando a infecção ocorreu entre a 13ª a 20ª semanas de gestação, é de 2%.

Recém-nascidos que adquirem varicela entre 5 a 10 dias de vida, cujas mães infectaram-se 5 dias antes do parto e 2 dias após o mesmo, estão mais expostos à varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%.

A infecção intrauterina e a ocorrência de varicela antes dos 2 anos de idade estão relacionadas à ocorrência de zoster em idades mais jovens.

Diagnóstico

Realizado principalmente através do quadro clínico-epidemiológico. O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros 3 a 4 dias de erupção.

Aspectos epidemiológicos

No Brasil, a varicela não era uma doença de notificação compulsória, embora os surtos devessem ser notificados às secretarias municipais e estaduais de saúde.

Estudo realizado no país, em 1997, avaliou a prevalência da infecção pelo vírus varicela zoster em 975 amostras de soro de adultos jovens entre  20 a 29 anos, que eram doadores de sangue de cinco capitais brasileiras: Fortaleza, Salvador, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre.

A soroprevalência global de anticorpos anti-varicela zoster foi de 94%, e a soroprevalência nas regiões de clima tropical (Fortaleza e Salvador, 89%) foi significativamente menor que nas regiões de clima temperado (97%), fato já descrito na literatura, ou seja, nas regiões temperadas a exposição a infecção e mais precoce .

Outro estudo, conduzido de 1992 a 1994, em escolas públicas do município de São Paulo, indica que o contato com o vírus varicela zoster ocorre nos primeiros anos da infância, assim como observado nos Estados Unidos, Inglaterra, Austrália, antes do período de vacinação contra VVZ.

Cerca 40% das crianças com 1 ano apresentaram anticorpos anti-varicela zoster; essa proporção aumentou rapidamente até o 3º ano, manteve-se ascendente e alcançou 90% aos 10 anos.

Utilizando-se as estimativas de incidência americana, o Brasil teria cerca de 3 milhões de caso de varicela ao ano.

Vacinação

A vacina varicela está licenciada no Brasil na apresentação monovalente ou combinada com a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e a tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela).

A vacina tetraviral só deverá ser administrada aos 15 meses de idade se a criança tiver recebido uma dose da vacina tríplice viral entre 12 e 14 meses.

A vacina varicela monovalente é indicada para surto hospitalar a partir dos nove meses de idade.

Herpes zoster

Geralmente decorrente da reativação do vírus da varicela que permanece em latência, reativando na idade adulta ou em pacientes imunocomprometidos, portadores de doenças crônicas, neoplasias, aids e outras.

O herpes zoster (HZ) tem quadro pleomórfico, causando desde doença benigna até outras formas graves, com êxito letal.

Após a fase de disseminação hematogênica, em que atinge a pele, caminha centripetamente pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda a vida.

Reativação do vírus

Causas diversas podem levar a uma reativação do vírus que, caminhando centrifugamente pelo nervo periférico, atinge a pele, causando a característica erupção do herpes zoster.

Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem herpes zoster após contato com doentes de varicela e, até mesmo, com outro doente de zoster, o que indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente já previamente imunizado. É também possível uma criança adquirir varicela por contato com doente de zoster.

Quadro clínico do HZ

O quadro clínico do herpes zoster é, quase sempre, típico. A maioria dos doentes refere, antecedendo às lesões cutâneas, dores nevrálgicas, além de parestesias, ardor e prurido locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A lesão elementar é uma vesícula sobre base eritematosa.

A erupção é unilateral, raramente ultrapassando a linha mediana, seguindo o trajeto de um nervo.

Surgem de modo gradual, levando de 2 a 4 dias para se estabelecerem.

Quando não ocorre infecção secundária, as vesículas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui para a cura em 2 a 4 semanas.

Regiões mais afetadas

As regiões mais comprometidas são a torácica (53% dos casos), cervical (20%), trigêmeo (15%) e lombossacra (11%).

Em pacientes imunossuprimidos, as lesões surgem em localizações atípicas e, geralmente, disseminadas.

O envolvimento do VII par craniano leva a uma combinação de paralisia facial periférica e rash no pavilhão auditivo, denominado síndrome de Hawsay-Hurt, com prognóstico de recuperação pouco provável.

O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta a característica de distorção da face. Lesões na ponta e asa do nariz sugerem envolvimento do ramo oftálmico do trigêmeo, com possível comprometimento ocular.

Nos pacientes com herpes zoster disseminado e/ou recidivante, é aconselhável fazer sorologia para HIV, além de pesquisar neoplasias malignas.

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/varicela-herpes-zoster