II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica (da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia)

 OBS. Os números entre parênteses correspondem às referências bibliográficas do documento em apreço (II Diretrizes), disponível no final deste texto.

TOSSE

DEFINIÇÃO

A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares, e por isto mesmo é muito comum, sendo, com certeza, uma das maiores causas de procura por atendimento médico.

Este sintoma produz impacto social negativo, intolerância no trabalho e familiar, incontinência urinária, constrangimento público e prejuízo do sono, promovendo grande absenteísmo ao trabalho e escolar, além de gerar grande custo em exames subsidiários e com medicamentos.

Classificação

• Aguda: é a presença do sintoma por um período de até três semanas.
• Subaguda: tosse persistente por período entre três e oito semanas.
• Crônica: tosse com duração maior que oito semanas.

TOSSE AGUDA

Apesar da falta de estudos prospectivos com grande casuística, a experiência clínica indica que as maiores causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas.(12)

Outras causas comuns são as sinusites agudas, exposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites.

Além dessas entidades com baixo risco de complicações, outras doenças potencialmente graves como pneumonias, edema pulmonar por insuficiência ventricular esquerda, embolia pulmonar e exacerbações graves de asma e DPOC podem manifestar-se com tosse aguda e, ao contrário das causas anteriores, necessitam de intervenção precoce devido ao risco de complicações.

A seguir as características das principais causas de tosse aguda.

Resfriado comum

O diagnóstico é altamente sugestivo em pacientes com doença das vias aéreas superiores caracterizada predominantemente por tosse, sintomas nasais como rinorreia mucosa ou hialina, espirros, obstrução nasal e drenagem pós-nasal de secreções, concomitantes a lacrimejamento, irritação da garganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem febre.(13)

Na etiologia estão envolvidos mais de 200 vírus, em especial rinovírus, coronavírus, parainfluenza, vírus respiratório sincicial, adenovírus e enterovírus.

Quanto à fisiopatogenia, há gotejamento nasal posterior e aumento da sensibilidade dos receptores aferentes das vias aéreas inflamadas.Com relação à propedêutica, em estudos tomográficos o acometimento dos seios da face aproxima-se de 80%, e as alterações usualmente são indistinguíveis daquelas da sinusite bacteriana.(14)

Estas anormalidades resolvem-se espontaneamente em menos de vinte dias, inclusive nos casos com níveis hidroaéreos.

Por este motivo, não são indicados estudos de imagem, especialmente radiografia dos seios da face, na primeira semana de resfriado.

Os anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes de longa duração são os medicamentos mais eficazes para o tratamento.(15)

Antitussígenos periféricos, expectorantes e mucolíticos têm pouco valor no tratamento da tosse aguda.(16-17)

Os antibióticos não devem ser usados de rotina, apesar da grande dificuldade de diferenciação entre resfriado e sinusite bacteriana, e desta forma complicar o resfriado em 1% a 5% dos casos.

Traqueobronquite aguda

A traqueobronquite aguda é responsável por mais de 10 milhões de consultas médicas por ano nos EUA. Apesar de todos os avanços na área da saúde, persiste como um dos maiores motivos de uso desnecessário de antibióticos.

O diagnóstico provável dá-se com o paciente com infecção respiratória aguda manifestada predominantemente por tosse, com ou sem expectoração, que pode ou não ser purulenta, com duração inferior a três semanas, e sem evidência clínica e/ou radiológica de resfriado comum, sinusite, exacerbação da DPOC ou crise de asma.(18)

A etiologia é viral na maioria dos casos, especialmente por influenza A e B, parainfluenza e vírus respiratório sincicial.

Em menos de 10% das bronquites agudas são identificadas bactérias e nestes casos as mais comuns são o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e ocasionalmente a Bordetella pertussis.

A traqueobronquite aguda pode causar obstrução do fluxo aéreo e hiperresponsividade brônquica transitórias, com duração inferior a seis semanas, em até 40% dos pacientes. Quanto ao tratamento, não existe medicação eficiente para a tosse da bronquite aguda.

Os antitussígenos têm pequeno efeito e os mucolíticos não são indicados.(16) Broncodilatadores podem ser úteis se houver indícios clínicos ou funcionais de obstrução do fluxo aéreo.

Estão indicados os macrolídeos em situações especiais como epidemias por atípicos e/ou quadro clínico sugestivo de coqueluche, contato com infectados, tosse emetizante e guincho, com duração de sintomas inferior a duas semanas.

Sinusite aguda

A rinossinusite aguda viral é pelo menos vinte vezes mais frequente do que a bacteriana e ambas são causas comuns de tosse aguda.(19)

O acometimento dos seios da face é comum nos resfriados, gripes e exacerbações das rinites.

A rinossinusite bacteriana complica de 1% a 5% das infecções virais de vias aéreas superiores. A suspeita de rinossinusite bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma virose das vias aéreas superiores pioram após o quinto dia ou persistem por mais de dez dias.(19-20)

A presença de dois ou mais sinais maiores ou de um sinal maior e dois menores são altamente sugestivos de sinusite aguda.(21-22)

São sinais maiores: cefaléia, dor ou pressão facial, obstrução ou congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal purulenta, hiposmia ou anosmia, e secreção nasal ou pós-nasal purulenta ao exame.

São sinais menores: febre, halitose, odontalgia, otalgia ou pressão nos ouvidos e tosse.

O valor da radiografia de seios da face é controverso. Ela não é acurada para várias regiões da face, tem pouca utilidade para diferenciar infecção bacteriana de viral ou alterações alérgicas, e baixa relação entre custo e benefício, mesmo nos casos em que existe dúvida diagnóstica após história e exame físico.(19,23)

Não há necessidade de tratamento da sinusite viral que apresenta sintomas leves e resolução espontânea. Para as sinusites bacterianas preconiza-se amoxicilina por sete a dez dias. Dependendo da resistência local, evolução e uso prévio de antibióticos, podem ser usados amoxicilina com clavulanato, macrolídeos, cefalosporina de segunda geração e até quinolonas respiratórias (moxifloxacina e levofloxacina).(23)

A solução salina isotônica ou hipertônica e os vasoconstrictores sistêmicos podem ser usados por poucos dias. Os corticosteroides orais devem ser reservados para casos mais graves, com grande edema das mucosas e por curto período de tempo, inferior a sete dias.

Gripe

O diagnóstico da gripe não é difícil quando o paciente apresenta síndrome aguda caracterizada por manifestações constitucionais como febre alta, calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaleia, sintomas de vias aéreas superiores e inferiores, com destaque para tosse e coriza, e sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das conjuntivas.

Gripe ou sinusite?

Em algumas situações pode ser difícil diferenciar a gripe da sinusite bacteriana aguda e pneumonia, principalmente quando há rinorreia e/ou expectoração purulenta. Em caso de dúvida, deve-se realizar hemograma, dosagem de proteína-C e exames de imagens para esclarecimento do diagnóstico.

Principais causas

As causas mais importantes da gripe são os vírus influenza A e B, especialmente em surtos epidêmicos. O tratamento é fundamentalmente sintomático, com hidratação oral e uso de antitérmicos e analgésicos. Anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes podem ser úteis nos casos de tosse com drenagem pós-nasal.

Antitussígenos e anti-inflamatórios têm pouco valor terapêutico. Exacerbação de doença pré-existente Na avaliação do paciente com tosse aguda é fundamental identificar, através da história clínica, exame físico e quando necessário de propedêutica, casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbação da DPOC, bronquiectasias infectadas e descontrole de rinossinusopatia.

Doença pulmonar obstrutiva crônica

As exacerbações da DPOC devidas a traqueobronquites bacterianas caracterizam-se pela piora da dispneia, mudança do aspecto do escarro para purulento e aumento do volume da expectoração.

Na DPOC leve ou moderada, em pacientes com poucas exacerbações por ano, os agentes etiológicos mais frequentes são: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.

Nos pacientes graves, com comorbidades ou muitas exacerbações, predominam as infecções por Gram negativos entéricos, Pseudomonas e S. pneumoniae resistente a penicilina.(24)

O tratamento da exacerbação infecciosa da DPOC inclui o uso de broncodilatadores, corticosteroides, oxigênio e antibióticos. O uso racional de antibióticos na traqueobronquite da DPOC baseia-se na sua gravidade, presença de comorbidades e número de exacerbações por ano:(24)

• quadro leve a moderado, sem outras comorbidades e poucas exacerbações por ano – β-lactâmico associado a inibidor de β-lactamase, cefuroxima ou macrolídeo;
• quadro leve a moderado, com co-morbidades ou muitas exacerbações por ano – antibióticos anteriores mais moxifloxacino, levofloxacina, ou telitromicina;
• quadros graves, com ou sem co-morbidades e com muitas exacerbações por ano – moxifloxacino, levofloxacina, gatifloxacina ou ciprofloxacino (suspeita de pseudomonas).

Exposição a fatores irritantes ou alérgicos

Na avaliação de pacientes com tosse aguda é fundamental pesquisar a exposição a fatores alérgicos, ambientais ou ocupacionais que tenham relação temporal com o início ou piora da tosse.

O afastamento da exposição, quando não houver doença respiratória pré-existente, como asma ou rinite, pode tornar desnecessário o uso de medicamentos para controle dos sintomas.

Uso de medicamentos capazes de causar tosse

É essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril, etc) e os beta-bloqueadores. Os primeiros, por causarem tosse irritativa, sem expectoração em 10% a 20% dos seus usuários, que geralmente é diagnosticada antes de três semanas de uso. E os β-bloqueadores, inclusive na forma de colírios, por piorarem a obstrução das vias aéreas de pacientes com asma ou DPOC, e causarem tosse com ou sem dispneia e chiado.

Em geral, a tosse causada por medicamentos melhora em poucos dias após a suspensão dos mesmos. Quando necessário, deve-se utilizar broncodilatadores e/ou corticosteróides. Doenças potencialmente graves As doenças potencialmente graves, como pneumonia, edema pulmonar cardiogênico, crise grave de asma ou DPOC, e embolia pulmonar, geralmente não são difíceis de serem diagnosticadas quando causam tosse, uma vez que raramente se manifestam isoladamente por este sintoma.

O sucesso do manejo depende da instituição de propedêutica adequada e terapia específica para cada doença.

Tosse subaguda

No Consenso Norte-Americano de Tosse publicado em 2006 foi proposta nova classificação na qual a tosse com duração superior a três e inferior a oito semanas foi definida como tosse subaguda.(12)

Segundo a diretriz norte-americana, uma das causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente e não foram identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo será o mesmo da tosse crônica.

Tosse pós-infecciosa

O diagnóstico é realizado por exclusão, e devem ser considerados três aspectos fundamentais:(3)

1. tosse com duração superior a três e inferior a oito semanas;
2. avaliação clínica detalhada sem identificação de uma causa;
3. história de infecção das vias aéreas nas últimas três semanas.

A fisiopatogenia é multifatorial, com extensa inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou sem hiperresponsividade transitória. Outros fatores que podem contribuir são a drenagem pós-nasal, acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores e agravamento de refluxo gastresofágico devido a alterações no gradiente pressórico toracoabdominal durante a tosse.

A etiologia relaciona-se, em geral, a infecções virais, ocasionalmente após infecções por B. pertussis, M. pneumoniae e C. pneumoniae.

A tosse em geral é autolimitada e resolve-se em poucas semanas. Não há tratamento específico.

Deve-se considerar o uso de brometo de ipratrópio e corticosteróides por via inalatória.(20) Em casos mais intensos, com grande repercussão na qualidade de vida, deve-se testar o efeito de prednisona ou prednisolona a 30 a 40 mg por dia, por cinco a sete dias.(25)

O uso de antibióticos deve ser reservado para casos em que haja alta probabilidade de infecção bacteriana, como nos surtos de traqueobronquite por micoplasma. Diante de um caso de coqueluche, só se justifica o uso de macrolídeo se a tosse tiver duração inferior a 14 dias (tosse aguda).

TOSSE CRÔNICA (no algorítmo e do documento abaixo):

Leia mais no Documento Oficial:

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http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_suplemento.asp?id=25

Sinéquia vaginal: a “fimose” das meninas

Como o nome já diz (do grego synechia, significa “aderência”), a sinéquia vaginal ocorre quando os pequenos lábios ficam aderidos, “grudados”.

IDADE

A sinéquia vaginal, também conhecida como fusão ou aderência dos pequenos lábios vaginais, acomete meninas de até 10 anos, sendo mais frequente até os 2 anos de idade.

CAUSA

A causa desta aderência ainda não é conhecida, mas está relacionada a baixa produção de um hormônio chamado estrogênio, pois a sua falta determina uma maior vulnerabilidade a má cicatrização da região.

Ainda podem ser destacadas como causas secundárias as infecções crônicas por higiene inadequada, traumas leves na região ou dermatites causadas pela fralda ou pela calcinha, o que pode determinar pequenas feridas locais e favorecer a aderência.

Outra causa está associada às características anatômicas locais. Os pequenos lábios das meninas são internos, diferentemente dos das mulheres adultas, mais exteriorizados. Esta característica também facilitaria a sinéquia vaginal.

CONSEQUÊNCIAS

A aderência pode levar a infecções e retenção de urina causando dor, mau cheiro, corrimento e irritação da pele da genitália da criança. Em casos mais específicos podem ocorrer infecções urinárias de repetição, sendo o diagnóstico precoce de grande importância.

Os pais normalmente têm dificuldade para identificar o problema, porque o tamanho da sinéquia vaginal é variável. Geralmente o diagnóstico é feito pelo pediatra da criança no exame clínico inicial ou mais tardiamente.

O tratamento é simples, mas será efetivo se as orientações médicas forem seguidas rigorosamente. Costumam ser indicados cremes à base do hormônio estrogênio, que ajudam a desprender os lábios vaginais. A pomada deve ser usada com supervisão médica, pois o hor­mônio pode se absorvido e, em doses ou períodos maiores do que os recomendados, pode gerar uma pseudopuberdade precoce, caracterizada por pigmentação e aparecimento de pelos na genitália.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A cirurgia, indicada com cautela e após avaliação ginecológica, é necessária apenas nos casos de aderências muito acentuadas. Na maioria dos casos a cirurgia não é indicada, pois o trauma cirúrgico pode criar uma nova sinéquia vaginal, cicatricial, mais grossa e fibrosa.

http://www.vidadegestanteemae.com.br/sinequia-vaginal-sera-que-sua-filha-tem/

Saiba mais:

A fusão labial (FL) consiste na aderência dos bordos internos dos pequenos lábios sobre o introito vaginal, formando-se na linha mediana uma membrana translúcida que obstrui parcial ou completamente o canal vaginal.

Geralmente assintomática, a FL é habitualmente constatada durante a higiene íntima dos genitais da criança ou durante a consulta de pediatria.

Algumas manifestações clínicas podem estar presentes, nomeadamente diiculdade na micção e retenção de urina na vagina causando vulvovaginites de repetição, cistites, pielonefrites, pseudoincontinência urinária, disúria e prurido.

BENIGNIDADE

A FL é uma situação clínica adquirida, benigna, que se observa com alguma frequência em ambulatório pediátrico e que provoca ansiedade nos pais ao constatarem a alteração da normal anatomia vulvar.

Embora seja uma entidade comum, nem sempre é reconhecida, e alguns casos são referenciados como suspeitas de diagnósticos de agenesia vaginal ou até de abuso sexual.

Existem outras denominações para esta alteração clínica tais como adesão, coalescência e aglutinação dos pequenos lábios, sinéquias vulvares ou fusão vulvar.

EPIDEMIOLOGIA

A FL é uma condição clínica comum ocorrendo em 0,6%-5% das meninas pré-púberes, apresentando um pico de incidência entre os 12-24 meses de idade

A maioria dos casos de FL é assintomática, podendo passar despercebidos à observação dos pais ou dos médicos quando das consultas de pediatria.

Fimose (grego φῑμός, “mordaça”) é uma condição em que, no pênis humano, o prepúcio não pode ser completamente retraído para expor totalmente a glande.

A dificuldade em expor a glande ocorre quando o prepúcio possui um anel muito estreito, ou seja, a abertura do prepúcio é muito pequena para que se possa expor a glande. O problema pode ser de origem congênita ou adquirida.

O que é fimose?

É quando se torna difícil ou impossível exibir a glande (cabeça) do pênis, devido a uma alteração na camada de pele que a cobre (chamada de prepúcio).  É justamente esta camada de pele que provoca um estreitamento da passagem da glande, caraterizando a fimose.

É normal o bebê do sexo masculino nascer com uma camada de pele grudada à glande, pois ela serve de proteção natural. É a chamada fimose fisiológica, que acomete aproximadamente 90% dos meninos recém-nascidos, regredindo após um período de tempo.

A intervenção cirúrgica deve ocorrer após os cinco ou sete anos de idade, em média caso o tratamento com pomada não tenha o resultado esperado.

Associações muito comuns com a fimose são as assaduras. Elas acarretam em cicatrizes que, por sua vez, encolhem a pele, tornando a abertura do prepúcio mais estreita. Nessa situação, como em todos os momentos de dúvida, procure um pediatra para indicar a melhor opção de tratamento.

O que se observa em um paciente com fimose?

Na presença de fimose, podemos observar uma secreção esbranquiçada, chamada de esmegma, que possui mau cheiro e é formada por bactérias e fungos.

O quadro pode causar dificuldades para urinar, infecções e inflamações no pênis (as balano-postites), infecções urinárias e parafimose, que é quando o prepúcio não retorna a sua posição normal, causando inchaço e dor.

O que fazer?

Se o descolamento do prepúcio não acontecer de forma natural e se confirmar a fimose, o pediatra poderá recomendar cirurgia ou, antes disso, o uso diário de pomadas que pode ser utilizada, em média, a partir dos 12 meses de idade.

Postectomia

Chamada de circuncisão ou postectomia, a cirurgia para retirada do excesso de pele, dura em média uma hora e o paciente é hospitalizado em sistema de day clinic, ou seja, recebe alta no mesmo dia de sua internação, salvo raríssimas exceções.

Porém, apesar de rápida, pode ocorrer sangramento, dor e inchaço. Ela é recomendada para ser realizada antes da adolescência devido às ereções que ocorrem com frequência nesta fase, deixando a recuperação mais dolorosa. Em crianças e adolescentes a anestesia é geral e a recuperação total da cirurgia ocorre, em média, em até uma semana. O retorno às aulas de Educação Física, futebol e lutas é que deve ser postergado, a fim de evitar lesões no local operado.

Precauções

Massagens e outros movimentos podem ocasionar lesões e outros problemas. Não realize procedimentos sem a orientação de um médico.

Assaduras ou dermatites de fraldas

As chamadas “dermatites de fraldas” são outro problema que pode causar assaduras e, com isso, um possível encolhimento da pele, dificultando a exposição da glande. As dermatites são irritações, alergias, provocadas pelo contato de fezes e urina com a pele.

Para preveni-las, basta não deixar o bebê com a fralda por muito tempo, trocando-a com frequência além de, após a higienização, passar pomadas que protegem a pele sensível da criança.

Ao menor sinal de inflamação ou infecção na cabeça do pênis, procure um médico.

Higiene

É necessário realizar uma limpeza repleta de atenção e cuidados, com água e sabonete neutro, para manter o pênis livre de infecções.

Como o excesso de pele atrapalha a higiene local, ele se torna mal cheiroso e propício ao surgimento de bactérias.

Em bebês, é fundamental que os pais realizem essa limpeza, sem efetuar massagens não recomendadas pelo médico.

Tratamento

Os tratamentos podem ser o uso de pomada ou circuncisão, que é a intervenção cirúrgica. O médico pode recomendar o uso de uma pomada para reverter o problema como primeira opção de tratamento e somente ele poderá indicar qual tratamento é adequado, após avaliar o caso.

Riscos

A fimose é associada às doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Além disso,  é considerada um fator de risco para o surgimento do câncer de pênis, principalmente por causa da falta de higiene dificultada pelo acúmulo de pele e pela presença de secreção, o esmegma.

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2009 surgiram 4637 novos casos de tumor peniano, sendo a maioria na Região Norte e Nordeste. A falta de higiene é um dos principais fatores para que isso ocorra.

Fimose e sua relação com a infecção urinária

O excesso de pele que caracteriza a fimose, por dificultar uma higiene mais completa do pênis, acaba aumentando a probabilidade de se desenvolver uma infecção. E a urinária é uma delas.

A infecção urinária é causada por germes que penetram pela uretra (que é o canal que conduz a urina do pênis até a bexiga – no caso dos meninos) e chegam até a bexiga. Há ainda o risco desta infecção se deslocar para os rins, causando uma infecção ainda mais severa.

Entre as crianças, a infecção urinária é a segunda mais comum, principalmente entre os bebês- por causa do uso de fraldas. Por isso, não é demais repetir: realizar a troca das fraldas é uma forma de prevenir a contaminação por germes e bactérias presentes nas fezes e na urina.

Sintomas

Se a urina apresentar cor escura e cheiro forte, o jovem tiver febre (embora algumas vezes isso não ocorra) e sentir dor ou ardência ao urinar, além de incômodo na região da bexiga – como se quisesse esvaziá-la mesmo após já ter feito isso-, procure um médico imediatamente.

Dicas para prevenir infecções urinárias

Além de beber muito líquido, faz-se necessário ter a higiene da área genital sempre em dia.

Após o ato sexual, urine e limpe bem o pênis com água e sabão neutro.

Importante usar roupa íntima limpa, trocando-a diariamente.

É importante tratar a infecção urinária logo que seus sintomas aparecem, pois ela pode levar ao desenvolvimento de hipertensão arterial crônica – a famosa pressão alta – e insuficiência renal, que é a incapacidade dos rins de filtrar o sangue.

Balanopostite

O que é balanopostite?

Balanopostite é uma infecção bacteriana ou fúngica num paciente em geral com fimose acentuada. Nos casos mais graves o prepúcio fica avermelhado, quente e mesmo com secreção purulento amarelada. Os meninos sentem muita dor para urinar e acabam promovendo uma retenção urinária voluntária, ou seja, prendem a micção para não sentir dor. Muitas vezes é necessário o uso de pomadas e antibióticos, além de cuidados locais.

O que é balanite xerótica obliterante?

Trata-se de doença da camada mais profunda da pele prepucial, conhecida como derme, que se apresenta com edema, espessamento e com infiltração de linfócitos. O prepúcio distal forma uma área cicatricial esbranquiçada e é vista mais em crianças na puberdade, excepcionalmente antes dos 5 anos de idade. O tratamento é sempre cirúrgico.

O que é parafimose?

A parafimose é uma situação clínica decorrente de uma fimose parcial, na qual a extremidade do prepúcio forma um anel endurecido e pouco elástico, mas o suficiente para a sua retração e exposição da glande. No entanto, a pele apresenta dificuldade de retornar à sua condição original, ficando quase como uma “gravata apertada” circularmente no corpo do pênis. A conseqüência deste fato é que o crescente inchaço da glande piora o aperto do anel de prepúcio agravando a dor do paciente. Muitos casos se resolvem então apenas com cirurgia de emergência.

http://fimose.com.br/

Mais alguns comentários da urologia pediátrica, disponíveis em: http://www.uroped.com.br/tiraduv/fimose.htm

A – Por que algumas crianças com fimose necessitam
de tratamento cirúrgico?

1. Permitir a higiene adequada do pênis.
2. Permitir no futuro um relacionamento sexual satisfatório.
3. Evitar ou corrigir a PARAFIMOSE (quando o orifício de abertura do prepúcio, por ser muito estreito, fica preso logo abaixo da glande, com dor, inchaço imediato e dificuldade de urinar.
4. Diminuir o risco de balanopostites (infeções do prepúcio e glande), infeções urinárias, doenças venéreas e do câncer no pênis.
5. Diminuir o risco de câncer de colo de útero na sua futura esposa.

Observações:

1. A fimose não impede, nem prejudica o crescimento do pênis, portanto a cirurgia (postectomia) não vai ajudar o crescimento do mesmo.
2. Estima-se que cerca de 20% dos meninos não circuncidados podem ter indicações cirúrgicas.

B. Então não se devem fazer “exercícios ou massagens”
para ajudar a “abrir” o anel da pele (prepúcio)?

Não, pois podem ocorrer microtraumatismos com dor, inflamação local e até sangramentos, e a cicatrização pode levar a um estreitamento da abertura no prepúcio.

Os exercícios ao causarem dor e desconforto também criam na criança o medo de que alguém mexa nos seus genitais.

Esse medo interfere na higiene peniana, e ao não se realizar uma boa higiene podem ocorrer as postites (inflamações ou infeções do prepúcio), que são outra causa da fimose. Esse medo também dificulta a aceitação da cirurgia, dos cuidados pós-operatórios, e interfere na aceitação da sua sexualidade.

C – Qual a idade ideal para cirurgia da fimose?

Nos casos não complicados aguarda-se até ao redor dos 7 – 10 anos de idade, por 3 motivos entre outros:

1. Nesse período pode ocorrer o descolamento normal do prepúcio, a cura, não necessitando mais da cirurgia.
2. Até os 5 – 6 anos o menino realiza sua identificação sexual, chamada Fase Fálica, já entende a necessidade da cirurgia e não corre o risco de achar que foi cortado um pedaço do seu pênis (Síndrome da Castração)
3. Antes da adolescência, quando as ereções mais frequentes tornam o pós-operatório mais doloroso e aumentam o risco das complicações.

E – Como os pais podem preparar seu filho para a cirurgia ?

Em primeiro lugar os pais devem receber do cirurgião pediátrico orientações que lhes permitam conhecer como será realizada a cirurgia, para que eles se sintam seguros e possam transmitir esta segurança para seu filho.

Além disso, é importante não esconder do paciente o que será realizado, mas sem entrar em detalhes que ele não possa compreender e que possam assustá-lo. Ex.: a palavra “cortar”.

Demonstrar amor, segurança, e levá-lo, se possível, a conhecer o local onde será realizada a cirurgia também auxilia no preparo pré-operatório.

No sentido de chamar a atenção para as condições clínicas que merecem investigação, a “Jeffrey Modell Foundation” e a Cruz Vermelha Norte-Americana lançaram os “Dez sinais de alerta para Imunodeficiência Primária”, que indicam a investigação para imunodeficiência primária:

1. Oito ou mais novas otites no período de um ano;
2. Abscessos cutâneos recorrentes profundos ou em órgãos;
3. Duas ou mais sinusites no período de um ano;
4. Monilíase oral persistente ou cutânea em maiores de um ano de idade;
5. Antibioticoterapia por dois ou mais meses com pouca eficácia;
6. Necessidade de antibiótico endovenoso para eliminar infecções;
7. Duas ou mais pneumonias no período de um ano;
8. Duas ou mais infecções invasivas (sepse, meningite, osteomielite, celulite);
9. Insuficiência de crescimento pôndero-estatural normal com alimentação adequada para idade;
10. História familiar de imunodeficiência.

INFECÇÕES DE REPETIÇÃO NA CRIANÇA

Dra. Beatriz Tavares Costa Carvalho

Ao nascimento, o sistema imunológico encontra-se imaturo e o recém-nascido apresenta suscetibilidade aumentada para contrair infecções.

Com o amadurecimento do sistema imunológico o numero de infecções vai reduzindo, de forma que a partir dos 4 anos de idade o uso de antibióticos é bem mais restrito.

Entretanto, o pediatra deve estar sempre atento para aquelas crianças que estão sempre doentes necessitando uso frequente de antibióticos ou que contraiam infecção grave.

Alguns aspectos são importantes para o pediatra:

1. Identificar se a criança apresenta alguma doença de base que justifique o quadro infeccioso, crescimento inadequado e história familiar com morte precoce na família e/ou consanguinidade.

2. Dar atenção aos fatores de risco que contribuem para causar infecções respiratórias em crianças como frequentar creche e ter exposição à fumaça de cigarro e tentar removê-los.

3. Identificar atopia. Os sintomas de rinite alérgica se confundem com viroses de repetição e crises de asma são muitas vezes equivocadamente diagnosticadas como broncopneumonias de repetição levando ao uso exagerado de antibióticos.

As Imunodeficiências Primárias (IDP) representam um grupo de cerca de 200 doenças em que o sistema imunológico tem algum comprometimento e por isso acarreta uma maior susceptibilidade a infecções e doenças autoimunes.

As manifestações clínicas mais frequentemente observadas nas IDP são infecções de repetição e/ou graves, às vezes causadas por micro-organismos oportunistas. Pacientes com IDP podem apresentar, também, reações adversas após administração de vacinas de microrganismos vivos, como a BCG.

Na dependência do setor do sistema imunológico acometido, haverá maior predisposição a infecções por determinados microrganismos.

Infecções por bactérias extracelulares sugere deficiência do sistema humoral, de fagócitos e do sistema complemento.

Exames laboratoriais recomendados: hemograma, imunoglobulinas séricas e CH50. Avaliar também resposta a antígenos vacinais.

Infecções por oportunistas: pensar em defeitos da imunidade celular e solicitar a dosagem dos linfócitos T (CD3, CD4 e CD8), B (CD19) e células NK.

Todos os valores dos exames devem ser comparados a padrões de normalidade por faixa etária. De forma que número de linfócitos em sangue periférico < 3.000/mm3 nos primeiros meses de vida é fortemente sugestivo de IDP enquanto que uma IgA não detectável é normal nessa idade.

Um diagnóstico precoce com tratamento adequado podem controlar as infecções ou mesmo levar a cura do paciente que poderá ter uma vida normal e produtiva.

IMPORTANTE:

O sistema imunológico normal possui duas ações de trabalho para manter a função normal do hospedeiro: a resposta imunológica inespecífica e a específica.

Qualquer desequilíbrio em alguma parte da resposta imunológica pode resultar em uma inabilidade de controlar a infecção com doença subjacente.

As imunodeficiências incluem uma variedade de doenças que deixam os pacientes mais susceptíveis a infecções e são classificadas em primárias e secundárias. Imunodeficiência primária deve ser suspeitada em todo o paciente com infecções recorrentes inexplicadas, infecções oportunistas, infecções que não respondem à terapia e que apresentam déficit ponderoestatural.

As imunodeficiências primárias incluem as doenças da imunidade humoral, os defeitos da célula T, os defeitos combinados da célula B e T, as doenças dos fagócitos e as deficiências do complemento.

ARTIGOS CIENTÍFICOS NA ÍNTEGRA:

v27n4a13Texto-Qd_Pensar-em-IDP-PortalSBP-Persio2014INFECÇÃO RESPIRATÓRIA_DE_REPETIÇÃO_COMO_ABORDARcriterios_infeccao_trato_respiratorio

Sites de referência: www.imunopediatria.org.br; www.info4pi.org; www.esid.org

Fonte: http://www.nestlenutrition.com.br/comentarios-dos-especialistas/detalhe/dra-beatriz-tavares-costa-carvalho/2015/04/23/infeccao-de-repeticao-na-crianca?utm_source=News_57&utm_medium=Pediatras&utm_content=Comentarios_do_Especialista&utm_campaign=Email_Mkt&__akacao=2369756&__akcnt=a0def971&__akvkey=893c&renewlogin