Virginia Apgar (Westfield, 7 de junho de 1909 — Nova Iorque, 7 de agosto de 1974) foi uma médica norte-americana que se especializou em anestesia. Foi uma líder em vários campos da anestesiologia e, efetivamente, foi a responsável pela criação do que viria a ser a neonatologia.

Para o público em geral, ela foi mais conhecida como a responsável pelo desenvolvimento do Índice de Apgar, um método de avaliação de saúde de recém-nascidos que reduziu drasticamente a mortalidade infantil em todo o mundo. Apgar não se casou e faleceu aos 65 anos no Columbia Presbyterian Medical Center.

A avaliação clínica do recém-nascido (RN) foi proposta por Virginia Apgar em 1953, tendo sido muito útil no julgamento da necessidade da ressuscitação do mesmo, quando aplicada com 1 minuto de vida e, novamente, com 5 minutos.

IDENTIFICA NECESSIDADE DE CUIDADOS ESPECIAIS

Por ser a única forma de avaliação em países em desenvolvimento, onde os exames laboratoriais podem não estar disponíveis, o baixo valor do escore de Apgar é útil para identificar as crianças que necessitam de cuidados adicionais, mesmo na ausência de dados laboratoriais.

Existe consenso de que um escore de Apgar de 7 a 10 significa uma criança sadia, que provavelmente não terá problemas futuros.

Quando < 7, é sinal de alerta para atenção especial. Há diferentes níveis de escore de Apgar baixo, de acordo com alterações fisiopatológicas.

Além disso, é parcialmente dependente da maturidade do concepto. As condições maternas também podem influir no escore, tais como medicações e, finalmente, as próprias condições do RN influem na avaliação como, por exemplo, malformações neuromusculares ou cerebrais e condições respiratórias.

Os escores de Apgar, peso ao nascer e idade gestacional são altamente associados à sobrevivência e, em combinação, são uma medida do bem-estar do RN, do sucesso da reanimação, do tamanho e da maturidade do RN.

No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais.

Sabe-se que a maioria delas nasce com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanimação podem ser necessárias de maneira inesperada.

São essenciais o conhecimento e a habilidade em reanimação neonatal para todos os profissionais que atendem recém-nascidos (RN) em sala de parto, mesmo quando se esperam crianças hígidas sem hipóxia ou asfixia ao nascer.

O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou o peso ao nascer.

Necessidade de reanimação ao nascimento:

• Ventilação com pressão positiva: 1 em cada 10 RN.
• Intubação e/ou massagem cardíaca: 1 em cada 100 RN.
• Intubação, massagem e/ou medicações: 1 em cada 1.000 RN, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente.

Em RN prematuros:

Nascidos com menos de 1.500g: 2 em cada 3 RN.

Idade gestacional de 34 a 36 semanas: 2 em cada 10 RN.

O parto cesario, realizado entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo não havendo fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva o risco de necessidade de ventilação do RN.

Assim, estima-se que no Brasil, a cada ano, 300.000 crianças requeiram ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer e cerca de 25.000 RN prematuros de muito baixo peso precisem de assistência ventilatória na sala de parto.

As práticas atuais de reanimação em sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) que são elaborados por especialistas de vários países, e pela Associação Americana de Cardiologia e Academia Americana de Pediatria, em 2010, e adotadas pela sociedade Brasileira de Pediatria em 2011.

A cada cinco anos, após processo de revisão baseada nas melhores evidências científicas disponíveis, são elaborados consensos sobre os assuntos controversos e recomendações referentes a diversos aspectos da reanimação neonatal.

COQUELUCHE

Doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal. Compromete especificamente o aparelho respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca.

Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até a morte.

Descrição da Doença

Agente etiológico (o que causa)

Bordetella pertussis. Bacilo gram-negativo, aeróbio, não esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.

 Reservatório

O homem é o único reservatório natural. Ainda não foi demonstrada a existência de portadores crônicos; entretanto, podem ocorrer casos oligossintomáticos, com pouca importância na disseminação da doença.

 Modo de transmissão

A transmissão ocorre, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção da orofaringe eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Em casos raros, pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções do doente, porém é pouco frequente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro. 

Período de incubação

Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar de 1 a 3 semanas e, raramente, até 42 dias.

Período de transmissibilidade

Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende de 5 dias após o contato com um doente (período de incubação) até 3 semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística).

Em lactentes menores de 6 meses, o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até 4 ou 6 semanas após o início da tosse. A maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral.

Suscetibilidade e imunidade

A suscetibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune nas seguintes situações:

• após adquirir a doença: imunidade duradoura, mas não permanente;
• após receber vacinação básica, mínimo de 3 doses com a Pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B) e mais 2 reforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). Essa imunidade não é permanente. Em média de 5 a 10 anos após a última dose da vacina a proteção pode ser pouca ou inexistente.

Orientações

Pelo seu alto grau de especificidade, a técnica da cultura para o isolamento da B. pertussis da secreção nasofaríngea é considerada como “padrão-ouro” para o diagnóstico laboratorial da coqueluche, embora sua sensibilidade seja variável. Como a B. pertussis apresenta um tropismo pelo epitélio respiratório ciliado, a cultura deve ser feita a partir da secreção nasofaríngea.

A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Em condições ideais, a probabilidade de crescimento da bactéria é em torno de 60 a 76%. Interferem no crescimento bacteriano nas culturas:

• uso de antimicrobianos;
• coleta realizada após a fase aguda, pois é raro o crescimento após a 4ª semana da doença;
• uso de swab com algodão não alginatado, pois este material interfere no crescimento da B. pertussis;
• coleta e transporte inadequados.

Em relação aos testes sorológicos, até o momento não se dispõem de testes adequados nem padronizados. Os novos métodos em investigação apresentam limitações na interpretação, sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.

É importante salientar que o isolamento e detecção de antígenos, produtos bacterianos ou sequências genômicas de B. pertussis são aplicáveis ao diagnóstico da fase aguda.

Coleta de secreção nasofaríngea

• Realizar preferencialmente na fase aguda da doença.
• Realizar antes do início do tratamento com antimicrobiano ou, no máximo, até três dias após instituição.
• Utilizar swab fino com haste flexível, estéril e alginatado.
• Retirar os tubos com meio de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura ambiente.
• Coletar o material de uma narina.
• Utilizar um tubo de ensaio com meio de transporte específico (Regan-Lowe), com antibiótico.
• Identificar o tubo com o nome e idade, indicando se é caso suspeito ou comunicante, bem como a data e horário da coleta.
• Introduzir o swab na narina até encontrar resistência na parede posterior da nasofaringe. Manter o swab em contato com a nasofaringe por cerca de 10 segundos e, em seguida, retirá-lo.
• Após a coleta, estriar o swab na superfície levemente inclinada do tubo (+2cm) e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte.

Transporte do material coletado

• O material deverá ser encaminhado ao laboratório imediatamente após a coleta, em temperatura ambiente. Cada espécime clínico deverá ser acompanhado da ficha de encaminhamento de amostra ou de cópia da ficha de investigação epidemiológica da coqueluche, conforme definição no âmbito estadual. Se a opção for a ficha de investigação epidemiológica, deve-se anotar se o material (espécime clínico) é do caso ou de comunicante.
• Na impossibilidade do envio imediato após a coleta, incubar em estufa bacteriológica com umidade à temperatura de 35ºC a 37ºC por um período máximo de 48 horas. Encaminhar, em seguida, à temperatura ambiente.
• Se o período de transporte do material pré-incubado exceder 4 horas ou se a temperatura ambiente local for elevada (>35ºC), recomenda-se o transporte sob refrigeração, à temperatura de 4ºC.

Atenção

• Os tubos com meio de transporte que não forem utilizados no mesmo dia devem ser mantidos na geladeira até o momento da coleta.
• Verificar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte antes de utilizá-lo.
• Estabelecer com o laboratório uma rotina referente ao envio de amostras (horário e local de entrega de material), fluxo de resultados e avaliação periódica da qualidade das amostras enviadas, bem como outras questões pertinentes.

Tratamento

O tratamento e a quimioprofilaxia da Coqueluche, até 2005, tinham como antibiótico preferencial a Eritromicina, macrolídeo bastante conhecido.

Embora ensaios clínicos tenham demonstrado que esse antibiótico é bastante eficaz na erradicação da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a doença ( sintomática ou assintomática) em cerca de 48 horas.

O medicamento quando administrado precocemente (de preferência no período catarral), pode reduzir a intensidade e duração da doença, bem como o período de transmissibilidade. Entretanto há limitações quanto ao seu uso: a Eritromicina tem que ser administrada por 7 a 14 dias de 6 em 6 horas.

Com isso, há dificuldades na adesão ao tratamento pelo longo tempo e a posologia, além de apresentar vários efeitos colaterais: sintomas gastrointestinais, e em crianças menores de um 1 mês de idade, está associada ao desenvolvimento da Síndrome da Hipertrofia Pilórica, doença grave que pode levar a morte.

Com o surgimento de novos macrolídeos, que têm perfis mais favoráveis, foram realizados novos estudos clínicos para verificar a eficácia destas novas moléculas contra a doença. Esses estudos demostraram existir a mesma eficácia da Azitromicina e da Claritomicina no tratamento ou quimioprofilaxia da coqueluche, quando comparada com a Eritromicina.

A Azitromicina tem posologia de 1 vez ao dia, a ser administrada durante 5 dias e a Claritomicina deve ser administrada de 12 em 12 horas por 7 dias. Esses esquemas terapêuticos facilitam a adesão dos pacientes ao tratamento e, especialmente, à quimioprofilaxia dos contatos íntimos. Salienta-se que a Azitromicina permite o tratamento das crianças menores de um 1 mês de idade.

OBSERVAÇÃO: Embora não haja confirmação do uso de Azitromicina associado ao risco de desenvolver a Síndrome de Hipertrofia Pilórica, a criança deve ser acompanhada pelos profissionais de saúde.

O Guia de Vigilância e Controle de Doenças do Centers for Diseases Control and Prevention nos Estados Unidos, após extensa revisão em 2005, modificou as recomendações e indicações de antibioticoterapia, priorizando a Azitromicina e a Claritomicina para o tratamento e quimioprofilaxia da Coqueluche. Em 2011, o Guia de Vigilância da Agência Inglesa Health Public Protection, foi atualizado, contendo as mesmas orientações recomendadas pelo CDC, após considerar também a revisão Cochraine, em 2007.

Devido às evidências científicas em relação aos benefícios, tais como a redução dos efeitos colaterais graves e a falta de adesão à quimioprofilaxia por parte dos contatos à Eritromicina e, de acordo com a disponibilidade, o Ministério da Saúde passa a definir como droga de escolha, tanto para o tratamento como para a quimioprofilaxia da Coqueluche, a Azitromicina e, como segunda opção de escolha, a Claritromicina. Nos casos de contraindicação do uso desses macrolídeos, mantém-se a indicação do uso do Sulfametoxazol+Trimetropin. A Eritromicina ainda pode ser usada, porém sendo contraindicada em menores de 1 mês de idade e nas situações onde haja intolerância ou dificuldade de adesão.

Faz-se necessário a procura de atendimento para que o medicamento seja prescrito, em doses adequadas, por profissionais capacitados.

As posologias e antibióticos indicados para tratamento e quimioprofilaxia são as mesmas, de acordo com a tabela 1 (Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos).

Tabela 1- Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos

OBSERVAÇÃO: Tratamento e Quimioprofilaxia têm os mesmos esquemas terapêuticos.

1º escolha: Azitromicina

2ª escolha: Claritromicina*

*Apresentação de 125 mg/5 ml

Em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores: Eritromicina

Intolerância a macrolídeo:

* Sulfametoxazol-Trimetoprin (SMZ-TMP)

*Droga alternativa se houver contraindicação de Azitromicina, Claritromicina ou Eritromicina.

Situações especiais

Neonatos

Filho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado (de acordo com a posologia – apresentada nas tabelas de Tratamento e Quimioprofilaxia) deve receber quimioprofilaxia.

Gestantes

Em qualquer fase da gestação, a mulher, que atender a definição de caso suspeito em situação de endemia ou que atender a definição para indicação de quimioprofilaxia, deve receber o tratamento ou quimioprofilaxia, de acordo com as orientações do item “Esquemas Terapêuticos e Quimioprofiláticos”.

Manifestações clínicas

A coqueluche evolui em três fases sucessivas:

Fase catarral – com duração de 1 ou 2 semanas; inicia com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e frequentes, até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas.

Fase paroxística – geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestação típica os paroxismos de tosse seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita incontrolável, rápida e curta (cerca de 5 a 10 tossidas, em uma única expiração). Durante esses acessos, o paciente não consegue inspirar, apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose que pode ser seguida de apneia e vômitos.

A seguir, ocorre uma inspiração profunda através da glote estreitada, que pode dar origem ao som denominado de “guincho”. O número de episódios de tosse paroxística pode chegar a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente à noite. A frequência e a intensidade dos episódios de tosse paroxística aumentam nas 2 primeiras semanas; depois, diminuem paulatinamente. Esta fase dura de 2 a 6 semanas.

Fase de convalescença – os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum. Esta fase persiste por 2 a 6 semanas e, em alguns casos, pode se prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a convalescença da coqueluche, podem provocar o reaparecimento transitório dos paroxismos.

Complicações

• Respiratórias – pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enfisema, pneumotórax, ruptura de diafragma.
• Neurológicas – encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intra-cerebrais, hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
• Outras – hemorragias subconjuntivais, otite média por B. pertussis, epistaxe, edema de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas), conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.

Diagnóstico diferencial

Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.

Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchoide, dificultando o diagnóstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o homem (exceto quanto imunodeprimidos).

Aspectos Laboratoriais

Diagnóstico específico

Realizado mediante o isolamento da B. pertussis através de cultura de material colhido de nasofaringe, com técnica adequada ou pela técnica de PCR em tempo real.

A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Por isso, é importante procurar a unidade de saúde ou entrar em contato com a coordenação da vigilância epidemiológica, na secretaria de saúde do município ou estado. O procedimento de coleta e transporte da amostra para o laboratório é o mesmo para realização da cultura e PCR em tempo real.

Exames complementares

Para auxiliar na confirmação ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os seguintes exames:

• Leucograma – É um exame de grande valia no auxílio do diagnóstico da coqueluche, geralmente, em crianças e pessoas não vacinadas. No período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no final dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxístico, o número de leucócitos pode elevar-se para 30 mil ou 40 mil/mm3, associado a uma linfocitose de 60% a 80%.

OBSERVAÇÃO: Enquanto a presença da linfocitose e leucocitose conferem forte suspeita clínica de coqueluche, sua ausência, não exclui o diagnóstico da doença, devendo ser levado em conta o quadro clínico e laboratorial individual.

Em lactentes e pacientes com quadro clínico atípico e/ou vacinados, a linfocitose, nos valores citados anteriormente, pode apresentar-se diminuída ou ausente.

• Raio X de tórax – recomenda-se em menores de 4 anos de idade, para auxiliar no diagnóstico diferencial e/ou presença de complicações. É característica a imagem de “coração borrado” ou “franjado”, porque as bordas da imagem cardíaca não são nítidas devido aos infiltrados pulmonares.

Aspectos Epidemiológicos

No Brasil, o cenário epidemiológico da Coqueluche, desde a década de 1990, apresentou importante redução na incidência dos casos, mediante a ampliação das coberturas vacinais de Tetravalente e DPT. Nessa década, a cobertura vacinal alcançada era de cerca de 70% e incidência de 10,6/100.000 hab.

À medida que as coberturas elevaram-se para valores próximos a 95 e 100%, no período de 1998 a 2000, observou-se que a incidência reduziu para 0,9/100.000 hab. Com a manutenção das altas coberturas vacinais, pôde-se observar, na última década, variação da incidência de 0,72/100.000 em 2004, para 0,32/ 100.000 hab., em 2010.

Em meados do ano de 2011, observou-se um aumento súbito do número de casos e, a partir da semana epidemiológica (SE) 30 desse ano, ultrapassou o limite superior esperado ao se comparar com o período de 2006 a 2010. Em 2012, o número de casos por SE, manteve-se em níveis além do esperado, fenômeno este ainda em investigação e registrados em outros países. Vale ressaltar que, nos últimos anos, houve melhora do diagnóstico laboratorial com a introdução de técnicas biomoleculares.

Em 2013, foram notificados 21.260 casos suspeitos e, destes, 30% (6.368/21.260) confirmados. Dos confirmados, 57% (3.666/6.368) eram menores de um ano de idade, seguidos dos de um a quatro anos (19,3%) e, por último, de cinco a nove anos (9,2%). A incidência de coqueluche foi de 3,3/100.000 hab., ultrapassando a do ano de 2012 (2,8). Nesse ano, ocorreram 109 óbitos, todos menores de um ano de idade, com taxa de letalidade de 1,7%.

O aumento da incidência da coqueluche no país, em 2011, guarda diferenças importantes em relação à observada nos Estados Unidos, Inglaterra, Austrália, que têm registrado recentemente epidemias de Coqueluche. O crescimento do número de casos, até o momento, no Brasil, apresenta a distribuição etária clássica, ou seja, cerca de 70% dos casos ocorrem em menores de 01 ano de idade, com a grande maioria dos casos entre crianças menores de seis meses, fenômeno que também está sendo observada na Argentina, onde 13% dos casos estão na faixa etária de 01 a 04 anos. Ressalta-se que o aumento no número de casos não é observado em indivíduos escolares, adolescentes e adultos, embora haja casos em quase todas as faixas etárias, que podem estar subestimados pelo fato de o diagnóstico ser bem mais difícil nos referidos grupos.

Há relatos em publicações internacionais sobre a existência de ciclicidade da Coqueluche, além da existência de hipóteses sobre uma possível mudança de característica antigênicas das cepas de B. pertussis circulante. No entanto, até o momento, as mudanças observadas no comportamento da doença, tanto no Brasil como nos demais países, ainda não estão elucidadas.

Novas Recomendações para a Vigilância Epidemiológica da Coqueluche:

Coq-NI-Novas-Recomenda—-es-02-06-2014-FINAL

Texto disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/coqueluche.

INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO.

Heloisa Helena de Sousa Marques
Membro do Departamento de Infectologia – SBP
Doutora em Pediatria pela FMUSP

Etiologia

O Zika virus (ZIKV) é um RNA vírus, do gênero Flavivírus, família Flaviviridae. Foi identificado em 1947, na floresta Zika, em Uganda e recebeu a denominação do local de origem, após a sua detecção em macacos sentinelas (Rhesus 766 e Rhesus 771) para monitoramento da febre amarela.

A infecção foi diagnosticada, através de estudos sorológicos, em humanos em 1952 em Uganda e Nigéria.  No entanto, o primeiro isolamento do ZIKV em humanos foi realizado no soro de uma menina nigeriana de 10 anos de idade que apresentava a doença no 5º dia, com febre e cefaléia, durante a investigação de um surto com suspeição de febre amarela.

Ao longo dos anos, foram detectados casos isolados em países de África, no final da década de 70 na Indonésia. A partir 2007 foram descritas epidemias na Micronésia e outras ilhas do Oceano Pacífico e, mais recentemente, no Brasil, e agora em vários países da América Latina, América Central e Caribe. Até o momento, são conhecidas e descritas duas linhagens do vírus ZIKV, uma africana e outra asiática. Esta última é a linhagem identificada no Brasil e estudos publicados em 25 de novembro de 2015 indicam adaptação genética da linhagem asiática (6).

Modo de transmissão

O ZIKV é  transmitido através da picada de mosquitos do genero Aedes, tendo sido isolado em 1948 a partir de um macerado de mosquitos da espécie A. africanus colhidos na floresta de Zika (7). Adicionalmente, este vírus veio a ser repetidamente isolado de mosquitos quer na África, como na Ásia, permitindo sugerir que espécies como A. africanus, A. aegypti e A. hensilliparticipem na sua manutenção em ambiente silvático.

A competência vetorial para transmissão do ZIKV pelo A. aegypti e pelo A. albopictus impõe grande preocupação para a saúde pública. Estes artrópodes encontram-se amplamente distribuídos em zonas tropicais, subtropicais (A. aegypti) e temperadas (A. albopictus), abrangendo um enorme contingente de indivíduos suscetíveis.

Menos frequentemente, a transmissão do ZIKV já foi descrita por via sexual, perinatal (intraparto de uma mãe para a criança em período de viremia), por hemotransfusão e transmissão ocupacional. Não há relato de transmissão através do aleitamento materno apesar do RNA do ZIKV ter sido encontrado no leite humano.

A partir de outubro de 2015, foi relatado o aumento de crianças nascidas no Brasil com microcefalia. Devido à ocorrência temporal e geográfica de infecção pelo Zika vírus em gestantes em período anterior ao relato do aumento de microcefalia, uma possível associação com infecção pré-natal foi postulada. As evidências laboratoriais a partir de um número limitado de casos com microcefalia têm indicado para essa potencial associação.

Manifestações Clínicas

Doença aguda

O período de incubação varia aproximadamente entre três a 12 dias depois da picada do mosquito infectado. A maioria das infecções permanece assintomática (entre 60% e 80%.

As manifestações clínicas observadas, até o momento são: exantema, prurido e febre baixa ou ausência de febre, acompanhado ou não de mialgias, artralgia, edemas articulares e cefaleia.

Os sinais e sintomas ocasionados pelo vírus Zika, em comparação aos de outras doenças exantemáticas (DENV, CHIKV e sarampo), incluem um quadro exantemático mais acentuado e hiperemia conjuntival, sem alteração significativa na contagem de leucócitos e plaquetas.

Em geral, o desaparecimento dos sintomas ocorre entre 3 e 7 dias após seu início. No entanto, em alguns pacientes, a artralgia pode persistir por cerca de um mês.

Na tabela 1, é apresentada uma síntese comparativa de sinais e sintomas das três doenças.

Tabela 1. Comparação de sinais e sintomas para Dengue, Chikungunya e Zika.

Descrição dos quadros de microcefalia possivelmente associados à infecção intrauterina pelo Zika virus

Em 22 de janeiro o grupo Zika Embryopathy Task Force (SBGM–ZETF), da Sociedade Brasileira de Genética Médica publicou o relato de 35 casos de crianças portadoras de microcefalia e outras alterações neurológicas possivelmente relacionadas à infecção pelo ZIKV. Foram revistos os dados referentes á gestação (história de exposição, sintomas e testes de laboratório), exame físico das crianças e outras informações segundo um protocolo padronizado.

A microcefalia foi definida como perímetro cefálico igual ou inferior a dois desvios-padrão para a idade gestacional e sexo da criança ao nascimento.  Os autores referem ainda a dificuldade de confirmar o diagnóstico de infecção pelo ZIKV retrospectivamente.

Dentre as mães, houve referência de presença de exantema em 26 (74%), sendo que em 21, durante o primeiro trimestre e em cinco, no segundo trimestre da gravidez. Todas as mães, mesmo aquelas que não tiveram exantema na gravidez referiram que ou residiam ou viajaram para áreas onde havia circulação do ZIKV.

Foram analisados os dados de 35 crianças, 25 (74%)  crianças tinham microcefalia grave (Perímetro Cefálico (PC) menor que três desvios-padrão).  Os achados de tomografia de crânio ou de ultrassom craniano transfontanela mostraram um padrão consistente de calcificações cranianas disseminadas, particularmente nas áreas periventriculares, parenquimatosas e talâmicas e nos gânglios da base e, estavam associadas em cerca de 1/3 dos casos com anormalidades de migração celular (lissencefalia, paquigiria). O aumento dos ventrículos secundário à atrofia cortico/subcortical também foi frequentemente relatado. Em 11 (33%) crianças foi observado excesso de couro cabeludo, indicando uma parada no crescimento cerebral mas não do crescimento do couro cabeludo. Quatro (11%) das crianças  tinham artrogripose, indicativo de envolvimento do sistema nervosos periférico. Todas as 35 crianças dessa coorte tinham testes negativos para sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus e vírus herpes simplex. Todas as amostras de líquido cefalorraquidiao foram encaminhadas para laboratórios de referência para realização de testes para identificar ZIKV, mas até o momento da publicação os resultados não estavam disponíveis.

No dia 4 de março de 2016 foi publicado mais um artigo de autores brasileiros no New England Journal of Medicine que estão avaliando a evolução de 88 gestantes do Rio de Janeiro que apresentaram exantema durante a gravidez. Dentre as 88 mulheres, 72 (82%) apresentaram teste positivo para ZIKV no sangue, urina ou ambos. A infecção aguda pelo  ZIKV ocorreu entre 5 e 38 semanas de gestação.

As manifestações clínicas mais frequentes foram exantema macular ou maculopapular descendente e pruriginoso, congestão conjuntival e cefaleia; 28% tiveram febre baixa e de curta duração. A ultrassonografia fetal foi realizada em 42 (58%) das mães positivas ZIKV e em todas as mães ZIKV-negativo. Anormalidades fetais foram detectadas em 12 (29%) de 42  das gestantes ZIKV-positivas e em nenhuma das 16 gestantes ZIKV-negativas.

Os achados adversos encontrados até o momento (algumas gestações ainda estão em curso) foram morte fetal com 36 e 38 semanas de gestação (2 fetos), restrição do crescimento intrauterino com ou sem microcefalia (5 fetos), calcificações ventriculares ou outras lesões em SNC (7 fetos) e volume do fluido amniótico anormal ou fluxo da artéria umbilical alterado (7 fetos).  Até o momento, oito das 42 mulheres que fizeram ultrassonografia tiveram os bebes e os achados ultrassonográficos foram confirmados. Os autores concluem que a despeito do quadro clinico ter sido leve nas gestantes, a infecção pelo  ZIKV durante a gestação parece estar associado com desfechos graves, incluindo morte fetal, insuficiência placentária, restrição de crescimento fetal e lesões do sistema nervosos central.

Há outras publicações com relatos de casos. Também tem sido identificadas manifestações oftalmológicas publicadas por pesquisadores brasileiros.

Outras informações poderão ser encontradas no Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika, do Ministério da Saúde do Brasil no seguinte endereço eletrônico http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/fevereiro/03/Protocolo-SAS-vers–o-2.0.pdf

Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção ZIKAV e o aumento de ocorrência de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da dengue. O mesmo tem sido observado no Brasil.

 Diagnóstico

O diagnóstico da infecção ou doença aguda é baseado na detecção do RNA viral em espécimes clínicos de pessoas agudamente doentes ou infectadas. O período virêmico parece ser curto, permitindo a detecção do vírus durante os primeiros 3 a 5 dias depois do início dos sintomas. O vírus tem sido detectado na saliva com maior frequência do que no sangue dentro da primeira semana de doença e também tem sido detectado na urina por mais de 10 dias.

A partir do 5º dia de evolução é possível o diagnóstico sorológico (ELISA ou imunofluorescência) através de pesquisa de anticorpos IgM e IgG  anti-Zika. Tem sido relatado reações cruzadas com outros flavivírus como o vírus da dengue e da febre amarela, o que pode dificultar o diagnóstico, e nas fases iniciais os títulos têm sido muito baixos (36) . Recomenda-se a confirmação por técnica de neutralização, soroconversão ou o aumento de quatro vezes os títulos, em amostras pareadas da fase aguda e de convalescência. Os resultados deverão ser interpretados segundo a avaliação do estado vacinal contra a febre amarela e de exposição prévia a outras infecções por flavivírus, particularmente pelos vírus da dengue.

No Brasil, recentemente, a ANVISA (fonte: www.anvisa.gov.br) aprovou o registro de cinco diferentes produtos para detecção de infecção pelos três vírus, Zika, Dengue e Chikungunya, tanto os testes moleculares como os sorológicos. Para maiores detalhes, ler a nota da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica.

Toda a rotina para o diagnóstico de crianças nascidas com microcefalia ou outras alterações possivelmente relacionadas com a infecção intrauterina está detalhadamente descrita nos documentos oficiais, cuja última versão foi publicada em fevereiro de 2016.

O que é a febre por Vírus Zika?

É uma doença viral aguda, transmitida principalmente por mosquitos, tais como Aedes aegypti, caracterizada por exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e dor de cabeça. Apresenta evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3-7 dias.

Qual a distribuição dessa doença?

O vírus Zika foi isolado pela primeira vez em primatas não humanos em Uganda, na floresta Zika em 1947, por esse motivo esta denominação. Entre 1951 a 2013, evidências sorológicas em humanos foram notificadas em países da África (Uganda, Tanzânia, Egito, República da África Central, Serra Leoa e Gabão), Ásia (Índia, Malásia, Filipinas, Tailândia, Vietnã e Indonésia) e Oceania (Micronésia e Polinésia Francesa).

Nas Américas, o Zika Vírus somente foi identificado na Ilha de Páscoa, território do Chile no oceano Pacífico, 3.500 km do continente no início de 2014.

O Zika Vírus é considerado endêmico no Leste e Oeste do continente Africano. Evidências sorológicas em humanos sugerem que a partir do ano de 1966 o vírus tenha se disseminado para o continente asiático.

Atualmente há registro de circulação esporádica na África (Nigéria, Tanzânia, Egito, África Central, Serra Leoa, Gabão, Senegal, Costa do Marfim, Camarões, Etiópia, Quénia, Somália e Burkina Faso) e Ásia (Malásia, Índia, Paquistão, Filipinas, Tailândia, Vietnã, Camboja, Índia, Indonésia) e Oceania (Micronésia, Polinésia Francesa, Nova Caledônia/França e Ilhas Cook).

Casos importados de Zika virus foram descritos no Canadá, Alemanha, Itália, Japão, Estados Unidos e Austrália (12) Adicionar Ilha de Páscoa.

Como é transmitida?

O principal modo de transmissão descrito do vírus é por vetores. No entanto, está descrito na literatura científica, a ocorrência de transmissão ocupacional em laboratório de pesquisa, perinatal e sexual, além da possibilidade de transmissão transfusional.

Quais são os principais sinais e sintomas?

Segundo a literatura, mais de 80% das pessoas infectadas não desenvolvem manifestações clínicas, porém quando presentes são caracterizadas por exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e dor de cabeça e menos frequentemente, edema, dor de garganta, tosse, vômitos e hematospermia. Apresenta evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3 a 7 dias. No entanto, a artralgia pode persistir por aproximadamente um mês.

Recentemente, foi observada uma possível correlação entre a infecção ZIKAV e a ocorrência de síndrome de Guillain-Barré (SGB) em locais com circulação simultânea do vírus da dengue, porém não confirmada a correlação.

Qual o prognóstico?

Em suma, vem sendo considerada uma doença benigna, na qual nenhuma morte foi relatada e autolimitada, com os sinais e sintomas durando, em geral, de 3 a 7 dias. Não vê sendo descritas formas crônicas da doença.

Há tratamento ou vacina contra o Zika vírus?

Não existe um tratamento específico. O tratamento dos casos sintomáticos recomendado é baseado no uso de acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre e manejo da dor. No caso de erupções pruriginosas, os anti-histamínicos podem ser considerados. No entanto, é desaconselhável o uso ou indicação de ácido acetilsalicílico e outros drogas anti-inflamatórias em função do devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome hemorrágica como ocorre com outros flavivírus.

Não há vacina contra o Zika vírus.

A SVS/MS informa que mesmo após a identificação do Zika Vírus no país, há regiões com ocorrência de casos de dengue e chikungunya, que, por apresentarem quadro clínico semelhante, não permitem afirmar que os casos de síndrome exantemática identificados sejam relacionados exclusivamente a um único agente etiológico.

Assim, independentemente da confirmação das amostras para ZIKAV, é importante que os profissionais de saúde se mantenham atentos frente aos casos suspeitos de dengue nas unidades de saúde e adotem as recomendações para manejo clínico conforme o preconizado no protocolo vigente, na medida em que esse agravo apresenta elevado potencial de complicações e demanda medidas clínicas específicas, incluindo-se a classificação de risco, hidratação e monitoramento.

Como evitar e quais as medidas de prevenção e controle?

As medidas de prevenção e controle são semelhantes às da dengue e chikungunya. Não existem medidas de controle específicas direcionadas ao homem, uma vez que não se dispõe de nenhuma vacina ou drogas antivirais.

Prevenção domiciliar

Deve-se reduzir a densidade vetorial, por meio da eliminação da possibilidade de contato entre mosquitos e água armazenada em qualquer tipo de depósito, impedindo o acesso das fêmeas grávidas por intermédio do uso de telas/capas ou mantendo-se os reservatórios ou qualquer local que possa acumular água, totalmente cobertos. Em caso de alerta ou de elevado risco de transmissão, a proteção individual por meio do uso de repelentes deve ser implementada pelos habitantes.

Individualmente, pode-se utilizar roupas que minimizem a exposição da pele durante o dia quando os mosquitos são mais ativos podem proporcionar alguma proteção contra as picadas dos mosquitos e podem ser adotadas principalmente durante surtos, além do uso repelentes na pele exposta ou nas roupas.

Prevenção na comunidade

Na comunidade deve-se basear nos métodos realizados para o controle da dengue, utilizando-se estratégias eficazes para reduzir a densidade de mosquitos vetores. Um programa de controle da dengue em pleno funcionamento irá reduzir a probabilidade de um ser humano virêmico servir como fonte de alimentação sanguínea, e de infecção para Ae. aegypti e Ae. albopictus, levando à transmissão secundária e a um possível estabelecimento do vírus nas Américas.

Os programas de controle da dengue para o Ae. aegypti, tradicionalmente, têm sido voltados para o controle de mosquitos imaturos, muitas vezes por meio de participação da comunidade em manejo ambiental e redução de criadouros.

Procedimentos de controle de vetores

As orientações da OMS e do Ministério da Saúde do Brasil para a dengue fornecem informações sobre os principais métodos de controle de vetores e devem ser consultadas para estabelecer ou melhorar programas existentes. O programa deve ser gerenciado por profissionais experientes, como biólogos com conhecimento em controle vetorial, para garantir que ele use recomendações de pesticidas atuais e eficazes, incorpore novos e adequados métodos de controle de vetores segundo a situação epidemiológica e inclua testes de resistência dos mosquitos aos inseticidas.

Como denunciar os focos do mosquito?

As ações de controle são semelhantes aos da dengue, portanto voltadas principalmente na esfera municipal. Quando o foco do mosquito é detectado, e não pode ser eliminado pelos moradores de um determinado local, a Secretaria Municipal de Saúde deve ser acionada.

O que fazer se estiver com os sintomas de febre por Vírus Zika?

Procurar o serviço de saúde mais próximo para receber orientações.

http://www.sbp.com.br/zika-virus-informacoes-atualizadas/nocoes-sobre-virus-a-doenca-e-as-potenciais-complicacoes-com-enfase-na-microcefalia/

http://www.sbpc.org.br/upload/conteudo/sbpcml_posicionamento_zika_virus.pdf